桥脑前小脑前下动脉（AICA）瘤较为罕见，约占颅内动脉瘤的1%。治疗相对困难，主要因为手术通路狭深，与关键的神经血管结构毗邻。

美国旧金山加州大学神经外科Sanmillan教授，通过比较内镜下经鼻经斜坡（EET）入路与传统的颞下经岩前（SAT）入路治疗桥脑前AICA动脉瘤，文章发表在近期的WorldNeurosurgery杂志上。

本研究选用12例尸头标本模拟手术，通过EET和SAT两种手术入路同时暴露AICAs，测量手术窗面积和暴露动脉长度，以及动脉起始处到瘤夹应用处的长度。同时记录每例暴露AICA穿支血管及其解剖特征。

1.取仰卧位，曲颈10°，向术者一侧旋转10°，具体手术方式见图1描述。

2.从蝶鞍钻孔直至寰椎前弓到达斜坡，两侧颈内动脉斜坡旁段（也称为海绵窦段）之内切除斜坡上三分之二，而下三分之一在两侧枕髁间（图1B）。然而，部分切除枕髁内侧面（约10%体积）时，不能到达舌下神经管，硬膜内切开最大可见橄榄体前沟至后下方。3.中线处切开硬脑膜，向两侧及上下延长（成I形切口），仔细解剖颈内动脉周围硬脑膜及破裂孔处，保证外展神经的完整（图1C）。

图1内镜下经鼻经斜坡手术过程的主要步骤。A：经过蝶窦暴露出颈内动脉、视神经、两侧的视神经颈动脉隐窝和蝶鞍。B：延伸斜坡手术通路。以颈内动脉斜坡旁段和枕髁下部为标志。C：打开硬脑膜后，腹侧面可见椎基底动脉及其主要分支。BA：基底动脉；ICA：颈内动脉；OC：枕髁；ON：视神经；S：蝶鞍；AICA：小脑前下动脉

1.取仰卧位，3枚钉紧紧固定头部，向一侧旋转90°、向地面曲颈10°。

2.耳屏前1cm取问号形皮肤切口，在耳廓上、后方延长，在颞上线上方转折，止于瞳孔中线上发际线后。切断颞肌向前翻折，颞骨鳞部可见一矩形颅骨窗（图2A）。

3.向下开颅钻孔水平与中颅窝底齐平，随之，将中颅窝硬膜骨膜层从颅底剥落（图2B）。

4.取Kawase菱形切口暴露（图2C），打开硬脑膜后颞叶凸现，垂直进入小脑幕边缘后即滑车神经的入口。继续向两侧及下方达岩上窦（图2D）。

图2颞下经岩前手术入路的主要步骤。A：行颞骨开颅，以颧弓后根为基。B：棘孔水平分离脑膜中动脉后，再打开硬膜内，确定三叉神经上颌、下颌分支。C：Kawase菱形切口以表面岩大神经、三叉神经上颌分支、颞骨岩部边缘、弓状隆起为确定界限。D：Kawase菱形切口钻孔后，打开硬脑膜分离可见小脑幕、基底动脉、小脑前下动脉及第Ⅵ脑神经。AE：弓状隆起；AICA：小脑前下动脉；FO：卵圆孔；FR：圆孔；FS：棘孔；GSPN：岩大神经；IPS：岩下窦；S颅缝；Squam：鳞骨；V2：三叉神经上颌支；V3：三叉神经下颌支；Z：颧弓后根；*：Kawase菱形

1、与SAT入路相比，EET入路为手术提供了一个更宽阔的手术窗口面积（图3），且可见AICA穿支血管更多。为更近控制AICA，相比SAT入路（6.26±3.4mm），EET入路（0.2±0.42mm）可使动脉瘤夹更接近AICA起始处应用。

图3EET与SAT入路手术窗口面积（单位：cm2）差异

2.基底-AICA动脉系统空间分布

内镜下BA系统清晰可见，为减少偏差、提高精确性和可靠性，从BA来描述AICA的起源、高度、侧向转移，应用可靠的解剖结构作为参考。AICA起源的高度通过测量AICA起源处与桥延沟之间的距离。侧向转移通过测量AICA起始与VI进入硬脑膜入口矢状平面的距离（图4）。根据AICA起源的方向，以BA为轴，将其分为3组，分别为45°向上、90°（垂直于BA轴）及45°向下。

图4内镜下基底-AICA动脉系统解剖图片。BA：基底动脉；VA：椎动脉

3.EET与SAT入路下动脉瘤夹闭

图5EET与SAT入路下邻近动脉瘤夹应用的对比图片。A：EET入路下动脉瘤夹夹闭AICA近端（银色夹）。B：显微镜下左SAT入路下夹闭AICA近端（黄色夹）。C：EET入路下与B同样瘤夹（黄色夹）。注意瘤夹与AICA起源之间的距离。BA：基底动脉；IPS：岩下窦；VA：椎动脉

4.回顾对比EET与SAT入路夹闭桥脑前AICA动脉瘤，证实EET入路是可行的，且EET入路能为手术提供了一个更宽阔的操作窗，可更好地控制脑干穿支动脉及其他传入动脉近端。

本研究提供的证据可考虑EET替代SAT入路以针对AICA动脉瘤，尤其是向上的AICA桥脑段，而与外展神经的关系是一个重要的特性,以助选择手术入路。

原文转载自丁香园

内容来源：医院神经外科

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