一、颈内动脉动脉瘤临床路径标准住院流程

（一）适用对象

第一诊断为颈内动脉动脉瘤(ICD-10:I72.0/Q28.1)。

行额颞开颅翼点入路动脉瘤夹闭术(ICD-9-CM-3:39.51)。

（二）诊断依据

根据《临床诊疗指南·神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范·神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。

1.临床表现

（1）破裂动脉瘤：

①动脉瘤破裂出血症状：颈内动脉动脉瘤破裂可引起蛛网膜下腔出血(SAH)、脑内出血、脑室出血或硬脑膜下腔出血等。其中SAH最为常见，典型症状和体征有剧烈头痛、呕吐甚至昏迷等。

②动眼神经麻痹：表现为眼球外斜，瞳孔散大，对光反射缺失，多由颈内动脉－后交通动脉瘤引起。

③脑血管痉挛症状：症状通常逐渐发生，表现为精神异常或意识障碍，伴局灶性神经功能缺损。

④癫痫发作：可发生抽搐，多为大发作。

⑤脑积水：动脉瘤出血后，可因凝血块阻塞室间孔、第三脑室、中脑导水管或第四脑室，引起急性脑积水；或基底池粘连、蛛网膜颗粒吸收障碍引起慢性脑积水。

（2）未破裂动脉瘤：

可表现为头痛、头晕、癫痫、TIA发作等，或动眼神经麻痹、患侧视力视野受损，也可无任何症状，经查体或其他原因偶然发现。

2.辅助检查

（1）头颅CT：是SAH首选诊断方法，通过CT扫描还可评定以下方面：

①脑室大小：部分动脉瘤破裂患者立即发生脑积水；②血肿，有占位效应的脑内血肿或硬脑膜下血肿；③脑梗死；④脑池和脑沟中出血量：用于Fisher分级，是血管痉挛的重要预后因素；⑤合并多发动脉瘤时，CT可以初步判断责任动脉瘤；⑥部分患者可以通过头颅CT初步预测动脉瘤的位置：出血主要在鞍上池和侧裂，可考虑颈内动脉动脉瘤。

（2）CT脑血管造影(CTA)：多数情况下可以显示动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发动脉瘤、载瘤动脉及动脉瘤的钙化情况，以及病变与骨性结构解剖关系。

（3）腰椎穿刺：SAH最敏感的检查方法，但目前不应当作为首选诊断方法。降低脑脊液压力有可能因增加跨血管壁压力而导致再出血，故建议仅用于CT不能证实而临床高度怀疑的病例，应当使用较细的腰椎穿刺针，放出少量脑脊液（几毫升）即可。

（4）数字减影脑血管造影(DSA)：目前是诊断颅内动脉瘤的“金标准”，大部分患者可显示出动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发动脉瘤，SAH后首次造影阴性患者应在2～3周后复查，仅少数患者归于“不明原因SAH”。另外，DSA还可以显示是否存在血管痉挛及其程度。

（5）头颅MRI：对于大动脉瘤应当行头颅MRI检查。磁共振血管成像(MRA)可用于体检筛查动脉瘤。

（三）选择治疗方案的依据

根据《临床诊疗指南·神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范·神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。

1.诊断为颈内动脉动脉瘤，有明确手术适应征需手术治疗，手术方法为行额颞开颅翼点或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术，不包括需颅内外动脉搭桥血流重建的病例。

2.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交代病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。

（四）标准住院日为≤13天

（五）进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10:I72.0/Q28.1颈内动脉动脉瘤疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备≤4天

1.必需的检查项目

（1）血常规、尿常规，血型。

（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。

（3）心电图、胸部X线平片。

（4）全脑血管造影DSA或CTA。

（5）头颅CT扫描。

（6）手术前的配血。

2.根据患者病情，必要时行头颅MRI，心、肺功能、神经电生理检查和认知功能评定。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔〕43号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

（八）手术日为入院后≤5天

1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。

2.手术方式：额颞开颅翼点或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术。

3.手术置入物：动脉瘤夹，硬脑膜修复材料，颅骨固定材料，动脉瘤包裹材料，引流系统。

4.术中用药：抗菌药物、抗血管痉挛药物，酌情使用激素及抗癫痫药物。

5.输血：根据手术失血情况决定。

（九）术后住院恢复8天

1.必须复查的检查项目：全脑血管造影DSA或CTA，头颅CT扫描；化验室检查包括血常规、肝肾功能、血电解质。

2.术后用药：抗血管痉挛药物，临床考虑感染可应用抗生素，酌情使用抗癫痫药物、脱水药、激素等。

3.每2～3天手术切口换药1次。

4.术后7天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长拆线时间。

5.根据患者病情，必要时复查心、肺功能，行认知功能评定。

（十）出院标准

1.患者病情稳定，生命体征平稳。

2.体温正常，各项化验无明显异常，手术切口愈合良好。

3.复查全脑血管DSA或CTA显示动脉瘤夹闭满意。

4.仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和（或）合并症，可以转院继续康复治疗。

（十一）变异及原因分析

1.术中或术后继发手术部位或其他部位的颅内血肿、脑水肿、脑血管痉挛、脑梗死等并发症，严重者或其他情况需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。

2.术后神经系统感染和神经血管损伤等，导致住院时间延长。

3.术后继发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。

二、颈内动脉动脉瘤临床路径表单

适用对象

第一诊断为颈内动脉动脉瘤(ICD-10:I72.0/Q28.1)

行额颞开颅翼点入路动脉瘤夹闭术(ICD-9-CM-3:39.51)

患者姓名：性别：年龄：

门诊号：住院号：

住院日期：年月日

出院日期：年月日标准住院日：≤13天