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CarlosGalvez1,JoseNavarro-Martinez2,SergioBolufer1,FranciscoLirio1,JuanJoseMafe1,MariaJesusRivera2,JoaquinRoca2,BennoBaschwitz11ThoracicSurgeryService,UniversityGeneralHospitalofAlicante,Spain2AnesthesiaService,UniversityGeneralHospitalofAlicante,Spain 摘要 非小细胞肺癌（NSCLC）对侧复发的手术切除前提是没有相关肿瘤的播散证据，并且患者可以耐受手术。全麻和双腔插管将对患者既往接受肺叶切除的一侧进行通气，这样会增加其呼吸机通气相关损伤的风险和发病率。清醒状态下操作可以帮助减少患者的麻醉及手术时间，从而保持膈肌正常运动，减少呼吸机引起对侧残留肺叶的损伤。一名43岁女性在15个月前曾因发现左下叶一直径3.1cm大小的粘液腺癌行肺叶切除，并且未发现相关淋巴结转移，这名患者右肺下叶现又被发现一8mm大小空洞结节，其影像学表现呈进行性增长并且细针穿刺活检提示为粘液腺癌。我们建议患者进行了局部硬膜外麻醉清醒状态下手术治疗。 一名43岁女性既往因发现不合并淋巴结转移的IB期粘液腺癌而行左肺下叶切除术，但在随访CT扫描时发现右肺下叶背段一6mm大小结节，之后的对比发现结节增长到了8mm。细针穿刺病理结果诊断与对侧复发性粘液腺癌一致。肺功能检查FEV%，DLCO73%，可以耐受手术。我们正在进行两项临床研究，对比标准全麻下双腔气管插管和清醒状态下局部硬膜外麻醉非气管插管手术治疗肺转移和肺间质疾病患者的区别。在这个特殊病例中，我们建议行清醒状态下手术，从而避免术中双腔气管插管和机械通气对余下的左上肺叶产生的相关副作用，我们认为以上副作用会对患者术后肺部并发症造成不利影响。在对两种术式的优劣进行充分解释后，患者选择了非插管手术方式，并且签署了相关手术同意书。 硬膜外导管在T4-T5水平置入，注射0.5%布比卡因单药并将导管在术中固定，且保留至术后24小时。保持术中二氧化碳分压（PaCO2）和氧分压（PaO2）的监测。咪达唑仑和芬太尼静脉注射来保持患者整个过程的镇静及清醒状态，这样她可以和麻醉医生及外科医生及时交流。患者被置于左侧卧位并且持续自主呼吸。在局麻下经鼻腔插入一个多孔导管到达声带上方，从而提升吸入气体的氧浓度。这个装置非常容易置入，患者可以很好耐受，并且不增加吸气流量。手术开始前，动脉血氧分压达到了mmHg，二氧化碳分压为44mmHg。 我们选择在第5肋间做一4cm长切口（单孔胸腔镜手术用），由于患者肺脏基础病理学改变的缺乏，使得肺脏在人工气胸的情况下塌陷的很好。右肺上叶和中叶与胸壁有粘连。其中一些粘连带使用单极电烙器将其烙断，而在最顶部的部分粘连给予保留，以便保持肺脏不至于完全塌陷（图1A）。开胸后气胸形成测得的动脉氧分压保持在mmHg，二氧化碳分压升高至无临床表现的轻度高碳酸血症（56mmHg）（表1）。 图1（A）通过切口将胸膜粘连烙断； （B）通过4cm长的切口放置摄像头，肺钳和EndoGIA黑色钉仓（Autosuture,Norwalk,CT）来进行操作； （C）在触诊确认病变后将右肺下叶结节连带其边缘进行切除； （D）患者在轻度镇静下采用经鼻腔多侧孔导管自主呼吸。 经过对右下肺叶病灶的可视化观察及触诊后，给予行边缘较宽的楔形切除（EndoGIAblackload,Autosuture,Norwalk,CT）并且使用标本袋将切除标本移除（图1B,C）。术中病理分析提示为腺癌，病灶周围1cm外无癌残留。没有发现其他病变以及肿大淋巴结。术毕沿手术切口放置一根24F胸腔引流管并连接10cm水压的闭式引流，此时嘱患者深呼吸并用力咳嗽使得肺脏完全复张。手术时间为30分钟，麻醉时间40分钟，全程手术时间共70分钟。鼻腔内导管耐受良好（图1D），并且保持了较高的氧合作用，然而高碳酸血症完全没有临床表现。 患者术后24小时在中度监护病房观察，并未发现漏气相关并发症，且胸部X线提示术后2小时患者肺脏就已完全复张。在前6个小时需要控制其心率，血压和呼吸频率在正常范围。鼻导管吸氧3lpm保持动脉血氧分压在87mmHg，术后患者二氧化碳分压就立即降到了正常水平（38mmHg）。在硬膜外导管的作用下术后并未出现疼痛（视觉模拟评分），并且患者傍晚就开始了经口进食。经过术后24小时的观察，患者转入普通病房，没有发现漏气后随即拔除胸腔闭式引流管，以口服镇痛药代替硬膜外导管镇痛，并且在复查胸部X线肺脏完全复张的情况下，患者在术后1天办理了出院。之后的对比检查中，在没有任何设备支持下患者动脉血氧分压为94mmHg，二氧化碳分压没有异常变化（38mmHg）。我们系统的量化了患者的满意水平，根据主观程度分为（很好，好，一般，差），这名患者没有任何抱怨并做出了很好的评分。 最终病理结果确诊了病灶复发的性质，是一个8mm大小与患者之前对侧病变一致的粘液腺癌，病灶周围1.3cm外无癌残留。 术后第3周该名患者在门诊随诊时无疼痛主诉，各项影像学及临床指标均在正常范围内，并且对整个治疗过程表示高度的满意。 讨论 清醒状态下胸部手术作为全麻和双腔气管插管标准术式的一种备选方案，在过去几年已经得到了认可（1）。正如其他团队一样，一些走在前列的手术团队如E.Pompeo和他的同事们也已经证实了其在肺活检，肺气肿患者肺减容术，多汗症交感神经切除术及肺切除等手术中的可行性和安全性。甚至有些团队可以证实在清醒患者身上安全有效的实施像肺叶切除和胸腺切除这样的手术（2）。 清醒状态下手术的适应症在经验积累的基础上开始逐渐清晰，但是外科和麻醉医生团队还必须清楚在清醒状态下可自主呼吸的患者进行手术时发生的生理改变，还有手术操作过程中的一些改变，整个过程可能发生的潜在并发症，并且此手术过程需要和技术实力较强的护理团队共同完成（3）。在开始此项手术前还设计了一套应急预案（表2）。当建议开展此手术方式时，需要遵循对患者的严格选择，因为并不是所有患者都在心理层面上做好了准备，如果出现紧张和焦虑的情绪，那么手术过程将会非常困难（4）。 此项技术的优势之一就是可以减小机械通气引起的损伤（气压伤，肺萎陷伤，容积伤），因此可以减少术后呼吸系统感染的风险，尤其是合并肺部基础疾病的那些患者。还可以避免因全麻导致的细胞及体液免疫应答，从而可能降低术后感染几率，甚至有可能减小肿瘤进展的机会（5）。采用单孔VATS手术，尤其是有经验的医生，并不会增加手术时间，而且术后患者疼痛也有所减轻，只是现在还缺乏与传统VATS手术对比的临床实验结果。 此例患者由于既往已行对侧肺叶切除术，我们建议她本次采用清醒状态下手术治疗。我们推测在不使用机械通气的情况下可以使残留的肺叶免遭潜在的损伤，因此我们使用高浓度氧气让其自主通气，保持膈肌的运动。过程中也仅仅出现了“允许范围内的高碳酸血症”，但患者并未表现出呼吸困难。患者也可以在手术当天恢复正常的活动如行走和经口进食，并且余肺完全复张，没有任何漏气出现，该名患者术后24小时在无痛的情况下出院了，所以她恢复到正常生活状态是值得肯定的。整个手术过程中心血管指标均保持正常，动脉血二氧化碳分压也在手术结束时即刻下降至正常范围（PaCOmmHg）。 经鼻腔多侧孔导管被证实是个很有用的装置，在适当镇静下就可以较好耐受，它可以在不提高氧流量和气道压力的情况下从呼吸道上方增加氧浓度，从而可保持动脉血氧分压在一个非常满意的指标。 降低全麻和机械通气的需求，以及手术、麻醉时间，还有住院时间，这也是减少患者经济负担的过程（6）。 我们猜测清醒状态下手术的过程会降低患者自身免疫应答的干预，这对肿瘤性疾病的复发可能存在益处，从而降低肿瘤复发的机会，但也有假设提出清醒状态下手术引起的气胸对患者也可造成一定影响，上述优点还需要更多的证据来证明其是否可以抵消气胸对清醒患者这一影响。 我们的结论是对于复发性非小细胞肺癌（NSCLC）患者，没有其他伴随疾病，且各项功能检查指标较满意的，实施清醒状态下单孔胸腔镜有限的肺切除术是可行的，并且是一个可以避免引起呼吸机和全麻相关并发症的安全术式，从而使得患者很快恢复至正常生活。值得提到的是，经鼻腔多侧孔导管在这个操作中是一个很有用的装置。本例患者相关假设还需要前瞻性随机对照临床试验来进一步证实。 致谢 声明：作者宣称没有利益冲突。 编译冷雪峰，医院心胸外科，AME学术沙龙委员，IASLC会员。从事胸部肿瘤基础和临床研究，发表多篇学术论著，其中SCI收录2篇。参与《微创肺切除术国际进展与中国实践荟萃》专著的编译工作。往期精彩文章 28年内多次复发的胃肠道间质瘤 隐匿性结肠癌患者巨大肝脏包块一例 肝转移瘤射频消融后的肝内假性动脉瘤 小脑毛细胞黏液型星形细胞瘤 一例被误诊为胆囊癌的近端横结肠癌病例 法医智囊团招兵买马中……专栏将重出江湖，现向各位医生同仁招募精彩病例。 专栏介绍：临床工作中，会碰到一些原因不明的急危重症患者，发病突然、进展迅速、随时可能死亡，家属情绪激动，医生易一时感到诊治无从下手。这时候经验非常重要，无奈在医生学习过程中，很难获得诊断的金标准-临床病理资料。为此，科研时间邀来法医，分享法医尸检病例，发表珍贵病理图片，让很多令临床医生头痛的病例变得简单明了，帮助一线医生对疑难危重病例建立更清晰认识和更迅捷诊疗思路，并且对家属有例可举，让其理解患者病情配合治疗。 病例作者招募：现在提交病例者，除了会获邀加入AME法医智囊团，与优秀学者进行密切的学术交流外，还可获得我们送出的三重学术大礼包： |
