并发症（1）腹膜后血肿（2）尿道或膀胱损伤（3）直肠损伤（4）神经损伤：骶骨骨折时腰骶神经丛和坐骨神经易受伤。

关节脱位：

肩关节脱位：外展外旋，方肩畸形，肩胛盂处有空虚感，Dugas（杜加）征阳性。（外展外旋杜加方肩）。肘关节脱位：后脱位最常见。肘后空虚，三角失去。桡骨头半脱位：5岁以下牵拉史，环状韧带卡压在肱桡关节内。X线检查阴性。髋关节脱位：后脱位最为多见，髋关节后脱位的典型表现：患肢缩短，髋关节呈屈曲，内收、内旋畸形。（2）髋关节前脱位的典型表现：髋关节呈屈曲，外展、外旋畸形。（3）髋关节中心脱位的典型表现：失血性休克。并发坐骨神经损伤。

手外伤及断肢（指）再植：手的休息位：握笔姿势。手的功能位：腕关节背伸20°～25°，握球。6～8小时。创底组织血循环不佳者，可尽量游离周围的软组织予以覆盖。正确的术后处理（1）术后用石膏托将手固定于功能位。（2）隔开手指，露出指尖。（3）定期检查桡动脉搏动。（4）抬高患肢。

（5）肌肉注射破伤风抗毒血清。（6）神经、肌腱、血管修复后要固定于无张力的状态，其固定时间，血管吻合者2周，肌腱修复者3～4周，神经修复者4～6周。断指（肢）再植：用干燥冷藏的方法保存，医院后，内层用湿纱布、外层用干纱布包好，放入4℃冰箱内。高位断臂和大腿断离的热缺血时间宜严加控制。

运动系统慢性疾病：

慢性损伤：

肩周炎：肩关节活动时疼痛，功能受限，梳头困难。肩关节以外展、外旋、后伸受限最明显（梳头的动作）。颈椎病：有前臂及手的根性疼痛，且有神经定位体征。治疗：（1）肩周炎为自限性疾病1年左右（2）理疗（3）封闭（4）可服用非甾体抗炎药（5）必须每日进行肩关节主动活动。梳头不能肩周炎，外旋外展后伸难，慢性病损疼痛重，封闭煅炼需一年。

肱骨外上髁炎：“网球肘”病理变化是慢性损伤性炎症。伸肌腱牵拉试验（Mills征）:伸肘，握拳，屈腕，前臂旋前，肘外侧出现疼痛为阳性。（1）限制腕关节活动。（2）压痛点封闭疗

法，是肱骨外上髁炎首选的治疗方法。

狭窄性腱鞘炎：弹响指或扳机指，诊

断：（1）早期晨僵活动后消失。（2）

手指弹响伴明显疼痛，中、环指最多，

小指最少。（3）黄豆大痛性结节并弹

响。（4）桡骨茎突狭窄性腱鞘炎：称

为Fingkelstein试验阳性。

股骨头骨软骨病的病理和治疗原则：

股骨头骨骺的缺血性坏死。病理分期：

缺血期、血供重建期、愈合期、畸形

残存期。

胫骨结节骨软骨病的诊断和治疗：胫

骨结节是髌韧带的附着点。属于牵拉

骨骺。18岁前易受损而产生骨骺炎。

诊断：好发于12～14岁好动的男孩。

临床：胫骨结节疼痛、肿块，疼痛与

活动有明显关系（1）在18岁前，可

自行缓解。（2）不宜局部封闭。

髌骨软化症的诊断和治疗：髌骨软骨

软化症是髌骨软骨面因慢性损伤后使

股骨髁软骨也发生相同病理改变而形

成的髌股关节骨关节病。1）不能下蹲，

上下楼梯困难或突然膝关节无力而摔

倒的症状。（2）髌骨边缘压痛，研磨

试验阳性，浮髌试验阳性。治疗：（1）

制动膝关节1～2周。（2）肿胀、疼痛

突然加剧时，应行冷敷，48小时后改

用湿热敷和理疗（急性期冷敷后期热

敷）。（4）关节腔内注射醋酸泼尼松龙

可以缓解症状。

非化脓性关节炎：

膝关节骨关节炎的手术治疗：骨关节炎是慢性关节病。病变是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生。1.临表：（1）“休息痛”。（2）膝畸形和肌萎缩。（3）X线关节边缘骨赘形成，关节间隙变窄，软骨下骨硬化及关节畸形。

类风湿关节炎的手术治疗：是一种非

特异性炎症的多发性和对称性的关节

炎。它的特征是病程慢、关节痛和肿

胀反复发作，关节畸形逐渐形成，是

一种全身性结缔组织疾病的局部表现。

（关节对称肿痛畸形）。20～45岁，女

性多。（1）晨僵1小时；（2）3个关节

肿；（3）腕、掌指关节肿；（4）对称

性关节肿；（5）皮下硬结无压痛；（6）

X线片显示有骨侵蚀或有明确的骨质

疏松；（7）类风湿因子阳性（滴度＞l：

32）。

强直性脊柱炎的临床及X线表现、实

验室检查及手术治疗：是脊椎的慢性

进行性炎症，侵及骶髂关节、关节突、

附近韧带和近躯干的大关节，导致纤

维性或骨性强直和畸形。属结缔组织

的血清阴性反应疾病。青壮年，男性，

驼背畸形。“竹节”样脊椎。类风湿

因子阴性，HLA-B27多为阳性。

腰腿痛与颈肩痛：

腰椎间盘突出症：腰椎间盘的纤维环

破裂和髓核组织的突出、压迫和刺激

相应水平的一侧或两侧坐骨神经根而

引起一系列症状和体征。腰痛伴有坐

骨神经痛是主要症状。95%腰4～5，和

腰5～骶1椎间隙。腰5：小腿前外侧

和足内侧的痛、触觉减退,踝及趾背伸

力下降（腰5小腿前外侧足内侧，踝

趾背伸不能）；骶1：外踝附近及足外

侧痛、触觉减退，趾及足跖屈力下降，

踝反射减弱或消失。（骶1外踝足外侧，

趾及跖屈踝不能）（会阴部麻木，排便、

排尿无力等马尾综合征）。体征（3）

椎旁有局限性叩击痛。（4）直腿抬高

试验和加强试验阳性。CT对本病有较

大的诊断价值。鉴别：腰椎管狭窄症：

以神经源性间歇性跛行为主要特点，

常表现为症状重、体征轻。非手术治

疗：80%治愈。目的是使受刺激的神经

根炎性水肿加速消退，从而减轻或解

除对神经根的刺激或压迫。①年轻、

初次；②休息后症状可自行缓解者；

③X线检查无椎管狭窄者。

颈椎病：是指颈椎间盘退行性变，及

其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、

神经、血管损害而出现的相应症状和

体征。临床表现以颈肩痛为主，尚可

有头、眼、耳、食管、心脏、四肢等

部位的症状。（1）神经根型：最多，

因颈神经根受压表现为上肢有放射痛

和感觉障碍（手和前臂症状），神经牵

拉试验、压头试验阳性。（2）脊髓

型：脊髓受压产生的症状和体征。①

运动障碍（无力）。②肢体麻木。③共

济失调。④自主神经及括约肌功能障

碍。⑤反射障碍，即病理反射（＋）。

（3）交感神经型：反射性地刺激颈部

交感神经症状。主要表现为交感神经

兴奋症或抑制症状。（4）椎动脉型：

压迫或刺激椎动脉，影响脑的血供。

①眩晕；②头痛；③视觉障碍④猝倒；

⑤其他的运动感觉或精神障碍。（5）

混合型。（神经根手前臂压头，脊髓运

动乏力，交感兴奋抑制，椎动脉脑）

颌枕带牵引：适用于脊髓型以外的各

型颈椎病。手术入路：分前路切除椎

间盘及后路切除椎板减压。

骨与关节感染：

化脓性感染：

急性血源性骨髓炎：金葡，脓毒败血

症，好发长骨干骺端，儿童多见，好

发于胫骨上段和股骨下段，病理骨质

破坏与死骨形成，后期有新生骨，成

为骨性包壳。高热膝关节肿胀不明显。

局部脓肿分层穿刺。99m锝48小时可

阳性，14天内X线无异常。抗生素治

疗：必须5天内针对革阳球菌+广谱抗

生素。有效至少连续使用3周。有钻

化脓性关节炎：关节内化脓性感染，

多见儿童，好发髋、膝关节。金葡菌。

病理过程：浆液性渗出期；浆液纤维

素性渗出期；脓性渗出期。中毒的表

现。关节局部有红、肿、热、疼痛及

明显压痛。（1）早期足量全身使用抗

生素（2）关节腔内注射抗生素（3）

关节腔灌洗（4）关节切开引流。（5）

功能锻炼：3周后作主动运动。

早期由于关节液增加而关节囊肿胀，

间隙增宽，骨端逐渐有脱钙现象（骨

质疏松）。稍晚可有骨质脱钙，因软骨

及骨质破坏而有关节间隙狭窄，晚期

可发生关节骨性或纤维强硬及畸形等。

慢性骨髓炎：死骨、窦道或死腔即为

慢性骨髓炎。经久不愈的溃疡，X线早

期有虫蛀状破坏与骨质稀疏，完全孤

立的死骨片。手术治疗为主。

骨与关节结核：

脊髓结核：90%继发于肺结核，局限没

有红、热称冷脓肿或寒性脓肿。X线诊

断非常重要，软组织内有脓肿阴影。

脊柱结核的临床表现、影像检查及治

疗原则：脊柱结核在全身骨与关节结

核中发病率最高，腰椎结核发病率最

高。（2）疼痛：胸腰段病变的患者可

主诉腰骶段疼痛。（3）压痛及叩痛。（4）

活动受限和畸形：拾物试验阳性；脊

柱后凸最常见。（5）寒性脓肿。X线早

期可出现椎体上缘或下缘的骨质破坏

（椎间盘破坏），椎间盘受到破坏后可

出现椎间隙变窄，并且X线片可显示

椎旁脓肿。如颈椎结核形成咽后壁脓

肿时，在侧位X线片上可见气管受压

前移；胸椎结核合并脓肿时，见椎旁

脓肿阴影；腰椎结核合并脓肿时，可

见到腰大肌脓肿阴影。3.治疗：（1）

非手术疗法：病人需要长期卧硬板床

休息。（2）手术疗法：术前必需使用

抗结核治疗3周以上，术后还需继续

抗结核治疗6个月以上及全身支持疗

法。手术类型有3种：①切开排脓；

②病灶清除术；③矫形手术。

髋关节结核：儿童多见，单侧性的居

多。早期症状为疼痛。小儿夜啼。儿

童常诉膝部疼痛，出现跛行。后期可

在腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿，

股骨头坏死时通常会形成病理性后脱

位。愈合后最常形成的畸形为髋关节

屈曲内收内旋畸形。（1）“4”字试验：

本试验包含髋关节的屈曲、外展和外

旋三种运动。（2）髋关节过伸试验：

常见于骶髂关节疾患。（3）托马斯征

（）。

骨肿瘤：良性：没有疼痛，除（骨样

骨瘤），病理性骨折少见，除骨囊肿。

恶性骨肿瘤的特点：血清碱性磷酸酶

升高多见于恶性骨肿瘤如骨肉瘤。瘤

样病损：（1）骨囊肿：为一种囊肿样

局限性骨的瘤样病损，多病理性骨折。

好发于长管状骨的干骺端。X线显示干

骺端圆形或椭圆形边界清楚的透亮区，

骨皮质有不同程度的膨胀变薄。非手

术治疗主要为甲基强的松龙囊内注射，

骨折后自愈。（2）动脉瘤性骨囊肿：

为一种从骨内向骨外膨胀性生长的骨

性血性囊肿。好发年龄为青少年，好

发部位为长骨的干骺端加肱骨上段以

及脊柱。典型的X线表现为膨胀性囊

状透亮区，界清，内有骨性间隔将囊

腔分成蜂窝状或泡沫状。（4）骨纤维

异样增殖症：是以骨纤维变性为特征

的骨病，也称骨纤维结构不良。血生

化检查正常。X线显示受累处膨胀变粗，

皮质骨变薄，髓腔扩大呈磨砂玻璃状，

界清。临床表现：（1）骨软骨瘤：骨

疣，1%可恶变，压迫周围组织。（2）

骨巨细胞瘤：起源于松质骨的溶骨性

肿瘤，属潜在恶性。Ⅰ级：多核巨细

胞多；Ⅱ级：多核巨细胞数量减少；

Ⅲ级：多核巨细胞数量很少。呈肥皂

泡样改变。（3）骨肉瘤：是高度恶性

尿石症：

概述：代谢因素：甲状旁腺功能亢进：

高血钙、低血磷、高尿钙、高尿磷。

尿酸结石：酸性环境，X线片不显影（阴

性结石）。

输尿管左髂总，右髂外，长江大桥是

睾丸与子宫动脉及输精管，滔滔江水

是输尿管（尿是水在下）血管→输尿

管→神经→腰大肌。上腹下丛分左右

腹下神经进入盆腔加入下腹下丛总称

盆丛。

上尿路结石：（输尿管开口以上的尿路）

肾、输尿管结石，最常见的草酸钙结

石。肾绞痛、血尿、肾区叩击痛。腹

平片＋静脉肾盂造影（KUB＋IVP）。排

石≤15px，碱化尿液溶石（尿酸结石

和胱氨酸结石）。体外冲击波碎石：肾

盂结石，≤62.5px。禁忌症：输尿管狭

窄、梗阻。双侧结石的处理原则：先

输尿管再肾，输尿管先难后易，肾先

易后难。下尿路结石：（输尿管以下的

部分）：膀胱结石、尿道结石。尿酸结

石。膀胱刺激症状、排尿中断、变换

体位排尿。

尿三杯试验：1.脓丝2.清晰3.弥漫脓液

（尿道炎、前列腺炎、精囊炎）。出血：

初期血尿（尿道或膀胱颈）；终末血尿

（膀胱三角区、颈部或后尿道）全程

血尿：（膀胱颈以上）。

急性前尿道炎、亚急性或慢性尿道炎1

脓

3脓后尿道泌尿系感染

脓3前列腺炎、精囊炎

脓13尿道炎、前列腺炎、精囊炎

有1就有尿道炎，以3脓后尿道为界

前面前尿道，后面前列腺。

泌尿系平片KUB：包括肾脏、输尿管、

膀胱。静脉尿路造影IVU：排泄性尿

路造影，是定性定位定量的确诊方法。

逆行肾盂造影RP：IVU的补充，输尿

管导管注入空气作为对比剂，通过提

高影像的反差来显示X线透光结石。

泌尿、男性生殖系统肿瘤：

最常见的肿瘤：膀胱癌。

肾癌：肾实质肿瘤、肾小管上皮发生，

透明细胞癌。转移：首先到肾蒂淋巴

结。血尿、疼痛、肿块。血尿：肿瘤

侵犯肾盂肾盏，间歇全程肉眼血尿。

精索静脉曲张，左侧常见，平卧不消

失。CT：重要的诊断依据：与肾囊肿、

错构瘤等鉴别。根治性肾切除术，转

移不是手术禁忌症，对放化疗不敏感。

肾母细胞瘤（肾胚胎瘤、Wilms瘤）：

婴幼儿（≤5岁）最常见腹部肿瘤。上

皮和间质组成的恶性混合瘤，虚弱婴

幼儿腹部进行性增大肿块。

移行上皮肿瘤（尿路上皮肿瘤）：肾盂

癌、输尿管癌、膀胱癌。特点：40岁

以上，全程无痛性肉眼血尿。最常见

的：膀胱癌。

膀胱癌：病理：上皮肿瘤：移行细胞

癌，非上皮肿瘤：横纹肌肉瘤（婴幼

儿最常见）。好发侧壁和后壁，淋巴转

移。2.细胞分化程度（Ⅰ级分化良好、

Ⅱ、Ⅲ级分化不良）。4.浸润深度：原

位癌Tis；乳头状无浸润Ta；限于固

有层内T1；浸润浅肌层T2；浸润深肌

层或已穿透膀胱壁T3；浸润前列腺或

膀胱邻近组织T4。（原位、无浸润、固

有层、浅肌层、深肌层、前列腺）膀

胱镜：明确诊断。TUR-BT：最常用的

治疗手段，90%，分化好的T2。膀胱全

切尿流改道：分化不好多发T1、分化

不好较大T1，分化不好T2、较大T2。

TUR-BT术后预防复发：膀胱灌注化。

肾盂输尿管癌：移行上皮癌，肾盂输

尿管充盈缺损，低回声占位，膀胱镜：

除外膀胱伴随肿瘤。见患侧输尿管口

喷血。治疗：肾输尿管全长切除、膀

胱袖状切除（输尿管口部位膀胱壁切

前列腺癌：腺癌，主要发生在前列腺

外周带，多为雄激素依赖性。前列腺

特异性抗原PSA（≤4ng/ml）。确诊：B

超引导下前列腺系统穿刺活检。骨转

移。内分泌治疗：手术去势：睾丸切

除术。雄激素受体拮抗剂。前列腺癌

一般发展比较缓慢，局限性肿瘤很少

在10年内引起死亡。对于偶然发现的

小病灶且细胞分化好的1期癌可观察

等待不予处理；对于局限于前列腺内

的2期癌可行根治术；3期、4期发生

转移，应以内分泌治疗为主，可行睾

丸切除术，必要时配合抗雄性激素制

剂治疗。

睾丸肿瘤：最常见生殖细胞肿瘤，转

移：淋巴转移重要，首先到肾蒂淋巴

结、腹主动脉周围淋巴结。年青人，

20～30岁，最常见的实性肿瘤。（无痛）

睾丸肿大，有沉重感。治疗：纯精原

细胞瘤：根治性睾丸切除＋腹膜后放

疗＋化疗（有腹膜后淋巴结肿大）。非

精原细胞瘤：根治性睾丸切除＋腹膜

后淋巴结清扫＋化疗。

泌尿系统梗阻：良性前列腺增生，肾

积水、肾萎缩、肾功能损害。

良性前列腺增生（BPH）：发生在前列

腺移行带，早期尿频，进行性排尿困

难。并发症：急、慢性尿潴留，膀胱

结石，肾功能不全。鉴别诊断：前列

腺癌。手术治疗：指征：长期药物治

疗效果不好，残余尿多≥60ml，发生

过尿潴留，反复泌尿系感染，反复血

尿（除外尿路上皮肿瘤），伴有膀胱结

石。方式：TURP：经尿道前列腺电切

术：首选。

前列腺增生症：移行区，尿道，中央

区，外周区。早期夜尿多，中期进行

性排尿困难，晚期尿潴留充盈性尿失

禁。6.饮酒而引起腺体及膀胱颈部充血

水肿时急性尿潴留；7.前列腺增生组织

表面常有静脉血管扩张充血，破裂后

可引起血尿。50岁α肾上腺素能受体。

雄心毒、环心、丙咪嗪心。

泌尿系统损伤：

最常见的是男性尿道损伤。

肾损伤：闭合性为主，肾挫伤最常见，

血尿，保守：绝对卧床2～4周，2～3

个月不参加体力劳动。肾挫伤仅肾实

质裂伤，肾部分裂伤肾被膜完整。

前尿道损伤：球尿道损伤最常见，骑

跨伤。尿道流血、不能排尿、排尿困

难。尿外渗：阴茎。试插尿管：成功，

留置2周。不成功：耻骨上膀胱造瘘。

不成功且血肿重：手术血肿清除，尿

道端端吻合。后尿道损伤：膜尿道最

常见，骨盆骨折（骨盆膜后）。尿外渗：

耻骨后间隙和膀胱周围间隙。休克、

不能排尿。试插尿管：成功，留置3～

4周，不成功：耻骨上膀胱造瘘，尿道

会师术。尿道损伤后的病理变化：损

伤期、炎症期、狭窄期，都是3。

泌尿、男性生殖系统结核：病变在上

面（肾），症状在下面（膀胱）。1.一

侧肾结核，对侧肾积水。2.肾自截。

3.挛缩膀胱：膀胱容量≤50ml，尿频

更重。慢性膀胱刺激症状：尿频最早。

终末血尿。尿找结核菌阳性：重要的

确诊检查。KUB＋IVP：了解患肾形态

和功能及对侧肾脏情况，典型表现，

协助诊断并决定治疗。治疗：肾切除

术：肾病变严重，广泛破坏，无功能，

对侧肾功能正常。肾造瘘术：一侧肾

结核无功能，对侧肾积水，尿毒症，

先行积水侧肾造瘘，改善肾功，再进

一步治疗。膀胱扩大术：结核治疗稳

定，无肾积水、尿道狭窄、前列腺结

核。

泌尿、男性生殖系统先天性畸形及其

他疾病：

隐睾或睾丸下降不全：一、隐睾或睾

丸下降不全：最常见男生殖系畸形1.

诊断：阴囊内无睾丸。2.治疗：早发

现早治疗：1岁以内激素治疗。两岁以

内，手术治疗：睾丸下降固定术。发

生恶变的机会大：必要时切除。二、

尿道下裂：常伴阴茎向腹侧弯曲。3.

治疗：学龄前，矫正弯曲、尿道成型。

三、精索静脉曲张：左侧多见：①成

直角注入左肾静脉；②位于乙状结肠

后回流受压；③入口静脉瓣发育不全；

④静脉壁平滑肌或弹力纤维薄弱。成

年人要除外肾癌：平卧不消失。2.表

现：隐囊坠胀，隐囊内触及迂曲扩张

的静脉。体检：Valsalva试验：站立

屏气。精索静脉高位结扎术。四、鞘

膜积液：1.分型：睾丸鞘膜积液（摸

不到睾丸）、精索鞘膜积液（摸得到睾

丸）、睾丸精索鞘膜积液、交通性鞘膜

积液（平卧可消失）2.诊断：阴囊肿

大，透光试验阳性。交通性鞘膜积液

平卧可以消失。3.治疗：鞘膜翻转术。

颅内压增高：颅内压正常值：成人为

0.7～2.0kPa（70～mmH2O），儿童

0.5～1.0kPa（50～mmH2O）。颅内占

位：肿瘤、血肿、脓肿、炎性肉芽肿

及寄生虫病变。（1）头痛：最常见（2）

呕吐：呈喷射性（3）视神经乳头水肿

（中央凹陷消失）。头痛、呕吐、视神

经乳头水肿是颅内压增高的典型表现。

视神经乳头水肿是诊断颅内压增高的

可靠依据。急性颅内压增高时早期生

命体征改变为（库欣）Cushing：以升

高动脉压，并伴心律减慢，心搏出量

增加和呼吸深慢的三联反应叫全身血

管加压反应。心跳和脉搏变慢，血压

升高，脉压增大。颅高压所致颅神经

麻痹是外展神经出现眼内斜视。腰穿

（LP）禁忌证：①感染。②出血性疾

病③脑脓肿所致高颅压④后颅窝肿

瘤⑤LP前应确定中线移位和实质损伤

情况。⑥有视盘水肿时不作LP。慢性

颅内压增高X线：颅缝增宽、脑回压

迹增多加深、枕大孔扩大、蛛网膜粒

压迹扩大增深。颅内压增高的处理：

避免用力排便及高位灌肠。过度换气：

二氧化碳分压25～30mmHg时引起血管

收缩，减少脑血流量，迅速减少颅内

的血流量。

瞳孔变化：

伤后一侧瞳孔进行性散大，对光反射

迟钝或消失，伴对侧偏瘫与昏迷，脑

疝；

伤后一侧瞳孔立即散大，直接或间接

光反射消失，多为原发性动眼神经损

伤或中脑损伤。前者伴有颅底骨折，

后者伴深昏迷与对侧偏瘫。

伤后双侧瞳孔不等大，时大时小，伴

去大脑强直，见于脑干损伤；晚期双

瞳孔散大固定，伴深昏迷，表示脑疝

所致继发性脑干损伤。

双侧瞳孔缩小，多为蛛网膜下腔出血

刺激动眼神经；双侧瞳孔极度缩小伴

昏迷，是桥脑损伤。

伤后一侧瞳孔立即散大，直接对光反

射消失间接对光反射存在伴视力障碍，

多为原发性视神经损伤。

脑疝：颅内各分腔压力不均是引起

脑疝的根本条件。脑疝形成原因：颅

内肿瘤：幕上占位病变（颞叶肿瘤）

引起小脑幕切迹疝；后颅窝占位易引

起小脑扁桃体疝（枕骨大孔疝）（颞叶

幕上切迹，枕后扁桃体）。硬膜、蛛网

膜、软膜。硬脑膜（大脑镰：深入大

脑纵裂内。小脑幕：深入大脑横裂内）。

脑疝种类：（1）小脑幕切迹疝（颞叶

钩回疝）：幕上占位病变，颞叶的沟回

或海马旁回通过小脑幕切迹被推移至

幕下。（2）小脑扁桃体疝（枕大孔疝）

后颅窝占位病变，小脑扁桃体经枕大

孔推挤至椎管内。（3）大脑镰下疝（扣

带回疝）指一侧大脑半球内侧面的扣

带回经大脑镰下缘向对侧移位。小脑

幕切迹疝：中脑、动眼神经、大脑后

动脉和中脑导水管受压。脑疝的定侧

仍应以瞳孔散大侧为准。枕骨大孔疝：

压迫前方的延髓呼吸中枢，突然出现

心包压塞三联征（Beck三征）：

静压高（CVP＞pxH2O或颈静脉

怒张），心音遥远，血压降低，脉压

减小。

颅内高压心律减慢呼吸深慢，心包压

塞颈静脉怒张。

颅脑损伤：1.皮层2.皮下层：皮下血

肿。3.帽状腱膜层：帽状腱膜下血肿。

4.腱膜下层5.骨膜层：骨膜下血肿。

头皮下血肿局限，张力高，触痛明显。

帽状腱膜下血肿触诊有波动感，边界

跨越颅骨骨缝。骨膜下血肿:边界不跨

越骨缝，早期冷敷，忌强力加压包扎。

颅骨损伤:

颅盖骨线状骨折诊断：颅盖部的线状

骨折发生率最高，主要靠颅骨X线摄

片确诊。

颅底骨折临床表现及处理：颅前熊猫

眼。颅中面听（78）耳漏搏动性突眼。

颅中窝骨折最易损伤的神经。面瘫（鼻

唇沟变浅）。避免堵塞及冲洗耳道、鼻

腔。颅后乳突皮下瘀斑Battle斑。

脑损伤：

脑震荡诊断及治疗：三无（4）神经系

统检查无阳性体征。（5）脑脊液检查

无红细胞。（6）CT检查颅内无异常发

现。弥漫性轴索损伤的临床表现：1.

长时间意识障碍，昏迷原因主要是广

泛的轴索损害，使皮层与皮层下中枢

失去联系，往往没有广泛的脑皮层损

伤。4.CT可见大脑皮质与髓质交界区、

胼胝体、脑干、内囊及三脑室周围有

多个点状或小片状出血灶。脑挫裂伤

临床表现：脑挫裂伤是指主要发生于

大脑皮层的损伤，病理为软膜、血管

和脑组织破裂，伴有外伤性蛛网膜下

腔出血。好发于额极、颞极及其底面。

（1）意识障碍：持续半小时以上。（4）

脑膜刺激征阳性、腰穿脑脊液呈血性。

（6）CT显示病灶为低密度区内有散在

的点、片状高密度影及周围脑水肿。

脑干损伤临床表现：轻微的脑干损伤

也可出现严重的临床表现。1.伤后立

即昏迷2.瞳孔不等大3.眼球：双眼球

固定。4.去大脑强直。

原发性脑干损伤：

颅内血肿：中间清醒，脉搏减慢，呼

吸深而慢。其他都是高。Ⅲ多见。

颅底骨折：逐渐出现眶周或耳后乳突、

枕后皮下或咽后粘膜或眼球结膜出血

瘀斑；出血和脑脊液耳鼻漏；颅神经

损伤；颅底线形骨折30%显影。处理：

不堵不冲不腰穿，头高位，避免各种

引起鼻腔内压力增高的因素，3-7天自

行停止，1个月才考虑手术。

颅内血肿：

硬脑膜外血肿形成机制：硬膜外血肿

多位于颅盖部。成人幕上20ml，幕下

10ml即有可能形成脑疝。脑膜中动脉

损伤最常见。

硬膜外血肿：多在着力点或骨折线附

近，中间清醒期，占位在颅骨内板与

脑表面之间呈梭形或弓形，内板下凸

透镜样高密度影。硬膜下及脑内血肿：

多在对冲部位，进行性意识障碍，硬

膜下及脑内不规则高密度影：硬膜下

血肿占位在颅骨内板与脑表面之间呈

新月形或半月形、脑内血肿占位在脑

实质内。2.慢性硬膜下血肿：伤后3

周以上出现症状的硬膜下血肿。颅内

血肿手术适应证：（1）意识障碍程度

逐渐加深或已有脑疝表现。（2）

（mmH20）以上，并呈进行性升高表

现。（3）有局灶性脑损害体征。（4）

血肿较大（幕上＞40ml，幕下＞10ml）。

（5）脑室、脑池明显受压，中线结构

明显移位（＞25px）。（6）在非手术治

疗过程中病情恶化。

Glasgow昏迷评分：睁眼反应4言语反

应5运动反应6.（睁眼说瞎话的运动

员号）。意识清楚、意识模糊、浅

昏迷、昏迷和深昏迷五个阶段。模糊

呼之能应，浅昏迷知道疼，昏迷不知

道疼。13～15分者为轻度；9～12分

者为中度（猫历）；3～8分者为重

度颅脑损伤。

颅内和椎管内血管性疾病：

高血压脑内血肿：（1）外侧型，位于

批注[s84]:昏迷：不能睁眼，不能说

出可以理解的言语，不能按吩咐运动

内囊的外侧（大脑皮质下及壳核）；（2）

内侧型，位于内囊的内侧（丘脑、脑

干）；（3）小脑型，位于小脑半球。（1）

外侧型及小脑型出血密切观察，手术

治疗。（2）内侧型出血及病情Ⅲ级者

等死。蛛网膜下腔出血：（SHA）是指

各种原因导致脑血管突然破裂，血液

流至蛛网膜下腔的统称。自发性蛛网

膜下腔出血常见的病因为颅内动脉瘤

和脑（脊髓）血管畸形。（1）出血症

状：脑膜刺激征（颈部抵抗，克氏征、

布氏征、拉赛哥氏征阳性）明显。（2）

颅神经损害：以一侧动眼神经瘫痪常

见。（3）偏瘫。（4）视力视野障碍：

玻璃体膜下片块状出血，发病后1小

时以内即可出现，这是诊断蛛网膜下

腔出血的有力证据。一般不腰穿检查。

脑血管造影对于自发性蛛网膜下腔出

血患者，是确诊的必须手段。

BaCha足心足背，Oppen滑，Gordon捏，

Conda压；霍夫阵挛病理征。脑膜刺激

颈强，克尼格抬腿，布鲁斯抬头。拉

塞哥坐骨N。

1、肱骨髁上骨折

肱髁上折多儿童、伸屈两型前者众。

后上前下斜折线、尺挠侧偏两端重。

侧观肘部呈靴形，但与肘脱实不同。

牵引反旋再横挤，端提屈肘骨合拢。

屈肘固定三四周，末端血运防不通。

屈型移位侧观反，手法复位亦不同。

2、骨折需切开复位内固定指证:

畸神不入关,陈手放血多

解释：畸形愈合,合并神经损伤,不稳

定骨折,骨折断端内有软组织嵌入,关

节内骨折,陈旧性骨折,手法复位失败,

开放性骨折,合并血管损伤,多发性骨

折.

3、颈椎病速记口诀

脊髓型

下肢先紧麻走路如踩花胸腹如束带

手麻握力差反射均亢进病理征有俩

[Hoffmann.Babinski]

神经根型

颈臂疼、睡不成咳嗽、喷嚏能加重颈

手活动差压头臂从要牵拉麻木、感

觉反射要检查

椎动脉型

头痛、头晕易猝倒肢体疼麻神智清

恶心、呕吐也常见耳鸣、视物也不清

动脉照影诊断明

交感神经型

偏头痛、枕后痛、视物不清眼发病面

麻耳聋听力差

第一单元神经病概论

运动系统：[运动的分类]1.随意运动

主要是锥体系统的功能。2.不随意运

动主要是锥体外系统与小脑系统的功

能。[运动系统的组成]中枢部分（运

动皮质）传导部分（运动传导束）周

围部分（效应器）。（一）中枢部分：

人体各部在中央前回的代表区特点：

1.交叉性；2.倒置人形，精细分野；

3.躯体运动代表区范围大小与运动精

细和复杂程度相关。（二）传导部分：

上运动神经元起自大脑额叶中央前回

巨锥体细胞（贝茨细胞），其轴突形成

皮质脊髓束和皮质延髓束（合称锥体

束）。二者分别经过内囊后肢和膝部下

行。皮质脊髓束大部分交叉至对侧，

形成皮质脊髓侧束，支配脊髓前角细

胞。小部分纤维不交叉而直接下行，

形成皮质脊髓前束，终止于脊髓前角。

皮质延髓束在脑干各个脑神经运动核

的平面上交叉至对侧，终止于各个脑

神经运动核。除面神经核下部、舌下

神经核外（面核下，舌核外），其他脑

神经核均受双侧皮质延髓束支配。上

运动神经元指中央前回运动区大锥体

（Betz）细胞及其下行轴突形成的锥

体束（包括皮质脊髓束和皮质延髓束）。

下运动神经元指脊髓前角细胞和脑干

脑神经运动核及其发出的神经轴突，

是接受锥体束、锥体外系统和小脑系

统各种冲动的最后共同通路。

按瘫痪性质：中枢性瘫痪（痉挛性瘫

痪）周围性瘫痪（弛缓性瘫痪）

临床特点

痉挛性瘫痪弛缓性瘫痪瘫痪分布范较广，偏瘫、单瘫和截瘫范围局限，以肌群为主肌张力增高，呈痉挛性瘫痪降低，呈迟缓性瘫痪反射腱反射亢进，浅反射消失腱反射减低或消失，浅反射消失病理阳性阴性反射肌萎缩无，可有轻度废用性萎缩显著，且早期出现肌电图无失神经电位有失神经电位

上运动，皮质，锥体束，肌高腱亢病

理阳性。

[运动障碍的定位诊断]（一）中枢性

瘫痪：1.皮质：单瘫。当病变为刺激

性时，对侧肢体相应部位出现局限性

抽搐（常为阵挛性）。2.内囊：锥体束

纤维在内囊部最为集中，引起对侧比

较完全的偏瘫，即对侧中枢性面、舌

瘫和肢体瘫痪，常合并对侧偏身感觉

障碍和偏盲，称为“三偏”征。3.脑

干：交叉性瘫痪。即一侧脑神经下运

动神经元瘫痪和对侧肢体上运动神经

元瘫痪。双侧延髓病变称真性球麻痹，

有咽反射消失，舌肌萎缩、纤颤，下

颌反射无改变。双侧皮质延髓束病变

称假性球麻痹，特征是咽反射存在，

下颌反射亢进，无舌肌萎缩及纤颤。

4.脊髓：横贯性损害可累及本平面脊

髓前角细胞和双侧锥体束，故高颈髓

（颈1～4）病损，产生四肢上运动神

经元瘫，常伴呼吸肌障碍。颈膨大（颈

5～胸2）病损产生上肢下运动神经元

瘫痪，下肢上运动神经元瘫痪。胸髓

病损产生双下肢上运动神经元瘫痪。

腰膨大病损（腰1～骶2）产生双下肢

下运动神经元瘫痪。脊髓半横断综合

征（Brown-Sequard综合征）。（二）周

围性瘫痪：1.脑神经核：所支配的脑

神经呈下运动神经元瘫痪。2.脊髓前

角：弛缓性瘫痪，瘫痪呈节段型分布，

无感觉障碍。3.前根：节段型分布的

弛缓性瘫痪。4.神经丛：常引起一个

肢体多数周围神经瘫痪和感觉障碍及

自主神经功能障碍。5.周围神经：弛

缓性瘫痪，伴有疼痛、感觉缺失与自

主神经功能障碍。6.脊髓圆锥（骶3-5

和尾节）：不累及锥体束，无下肢瘫痪，

仅有肛门周围和会阴部皮肤感觉缺失，

呈鞍状分布，可出现分离性感觉障碍，

性功能障碍和大小便功能障碍。7.马

尾神经根：下肢周围性瘫痪，可为单

侧或不对称，有根痛，大小便功能障

碍后期出现。

锥体外系概念：除了锥体系以外，所

有与运动有关的中枢神经系统统称为

锥体外系，小脑及前庭系统也包括在

内。临床上锥体外系以纹状体苍白球

系统为主要组成部分。锥体外系包括

基底节（豆状核及尾状核（caudate）、

丘脑底核、红核、黑质、小脑的齿状

核、脑干网状结构、延髓的前庭神经

核及下橄榄核等皮质下结构。锥体系以外的运动传导路，协助

锥体系更好地完成随意运动。特点：

发生古老。多次中继，联系复杂，形

成若干反馈通路。功能：调节肌张力。

自动维持（调节）整体姿势（完成无

意识习惯性动作）。配合锥体系，协调

肌群运动，纠正随意运动的误差，确

保精细动作的完。锥体外系可分为1.

皮质—纹体—苍白球系2.皮质—脑桥

—小脑系。临床表现：肌张力变化（增

强、减低和游走性增强及减低）不自

主运动（舞蹈样运动（迅速多变，没

有目的，没有规律，不对称，大小运

动不一样）、手足徐动症、扭转痉挛、

震颤等）不自主运动的类型：肌强直：

1.静止性震颤2.舞蹈样运动（迅速多

变，没有目的，没有规律，不对称，

大小运动不一样）3.手足徐动症（或

称指划动作）4.扭转痉挛（或称变形

性肌张力障碍）5.偏身投掷运动6.抽

动症。

包埋在小脑髓质内的灰质

核团，包括：齿状核、栓状核、球状

核、顶核。

小脑病变最重要的症状是共济失调。

小脑蚓部损害：躯干及两下肢的共济

失调，病人站立不稳，行走时两脚分

开较宽，摇晃不定，步态蹒跚，状如

醉汉，故又称醉汉步态或共济失调性

步态。小脑半球损害：病人的头及身

体可偏向病侧，行走时步态不稳，易

向病侧歪斜或倾倒，同侧上、下肢共

济运动不协调。

感觉系统：所有感觉传导束皆由三级

神经元组成：第一级神经元：假单极

细胞。第二级神经元：脊髓或脑干。（1）

痛觉、温度觉→脊髓后角细胞。（2）

粗糙触觉→脊髓后角细胞。（3）精细

触觉、深感觉→延髓的薄束核与楔束

核。第三级神经元：丘脑。皮肤感觉

的节段性感觉支配：上肢的桡侧为颈

5～7，前臂及手的尺侧为颈8及胸1，

上臂内侧为胸2，乳头平面为胸4，脐

平面为胸10，腹股沟平面为胸12及腰

1支配。股前为腰1～3，小腿前面为

腰4～5，足底、小腿及股后为骶1～2，

肛周鞍区为骶3～5。髓内痛、温觉神

经纤维自内向外的排列为颈、胸、腰、

骶。髓内深感觉传导束的层次排列：

自内向外的排列为骶、腰、胸、颈。

感觉障碍的定位诊断：1.周围神经损

害综合征：手套2.后根损害综合征：

同侧节段性感觉障碍3.灰质前连合损

害综合征：对称节段性感觉障碍4.脊

髓半横断综合征：同侧深感觉，对侧

浅感觉障碍5.丘脑综合征6.内囊综合

征：完全性对侧。（周围手套，后根节

段，联合对称，脊髓半横断同侧深对

浅感觉内外颈、胸、腰、骶；深感觉

相反。髓外病变：从下→上发展。髓

内病变：从上→下发展

侧浅，内囊对侧全）

反射：深反射：肱二头肌反射：颈

髓5～6。肱三头肌反射：颈髓6～7。

膝腱反射：腰髓2～4。跟腱反射：腰

髓5～骶髓2。2.病理反射：中枢神经

系统病变累及皮质脊髓束或皮质延髓

束时才出现的异常反射。足部：

Babinski征、Chaddock征、Oppenheim

征、Gordon征。手部：Hoffmann征。

口部：吸吮反射、掌颏反射。1.上运

动神经元瘫痪及下运动神经元瘫痪均

可出现浅反射减弱或消失。2.深反射

减弱或消失是下运动神经元瘫痪的一

个重要体征。深反射增强为上运动神

经元损害的重要体征。3.病理反射是

最重要的锥体束受损的体征。

两侧瞳孔呈针尖样缩小，可见于脑桥

出血。

舌咽后1/3。

第二单元周围神经病

特发性面神经麻痹:周围神经系包括

脑和脊髓以外的由神经细胞体和神经

纤维所组成。1.面神经炎：特发性面

神经麻痹，又称面神经炎或Bell麻痹，

是因茎乳孔内面神经非特异性炎症所

致的周围性面瘫。临床表现：表现一

侧表情肌完全性瘫痪：额纹消失，不

能皱额蹙眉，眼裂变大，眼睑不能闭

合或闭合不全，闭眼时瘫痪侧眼球向

上方转动，显露白色巩膜，称Bell征；

患侧鼻唇沟变浅，口角下垂，示齿时

口角歪向健侧；口轮匝肌瘫痪使鼓气

和吹口哨时漏气；颊肌瘫痪使食物易

滞留于病侧齿颊之间。2.三叉神经痛：

是指面部三叉神经分布区反复发作的

短暂性剧痛。轻触即可诱发，称为“扳

机点”。3.急性炎症性脱髓鞘性多发

性神经病:又称吉兰-巴雷综合征

（GBS），是以周围神经和神经根的脱

髓鞘及小血管周围淋巴细胞及巨噬细

胞的炎性反应为病理特点的自身免疫

病。最常见为空肠弯曲菌感染，约占

30%。机制是由于病原体某些组分与周

围神经组分相似，机体免疫系统发生

错误的识别，产生自身免疫性T细胞

和自身抗体，并针对周围神经组分发

生免疫应答，引起周围神经髓鞘脱失。

临床表现可有呼吸肌麻痹(呼吸肌麻

痹是GBS的主要危险)。所有类型GBS

均为单相病程，多于发病4周时肌力

开始恢复。脑脊液检查：蛋白-细胞分

离，即蛋白含量增高而细胞数正常，

为本病的特征之一。Fisher综合征：

被认为是GBS的变异型，表现眼外肌

麻痹、共济失调和腱反射消失三联征。

1.诊断：根据病前1～4周有感染史，

急性或亚急性起病，四肢对称性、弛

缓性瘫，可有感觉异常、末梢型感觉

障碍、脑神经受累，常有CSF蛋白-细

胞分离，早期F波或H反射延迟、NCV

减慢、远端潜伏期延长及波幅正常等

电生理改变。皮质类固醇治疗无效，

并可产生不良反应。

第三单元脊髓疾病

脊髓疾病：●后索：内→外：

Sacral→Lumber→Thoracic→Cervic

al●侧索：外→内S→L→T→C。临床

定位意义：髓外病变：从下→上发展。

髓内病变：从上→下发展。

急性脊髓炎：又称急性横贯性脊髓炎，

是非特异性炎症引起脊髓白质脱髓鞘

病变或坏死，导致急性横贯性脊髓损

害。三大临床特点：病损水平以下的

肢体瘫痪；传导束性感觉障碍；以膀

胱、直肠功能障碍为主的自主神经功

能障碍。病理：胸髓（T3-5）最常

见。辅助检查：1.腰穿：压颈试验通

畅。压力正常，外观无色透明，细胞

数、蛋白正常或轻度增高，淋巴细胞

为主，糖、氯化物正常。MRI典型显示

病变部脊髓增粗，病变节段髓内多发

片状或斑点状病灶，呈T1低信号、T2

高信号，强度不均，可有融合。脊柱

结核脊柱X线可见椎体破坏、椎间隙

重症肌无力：突触后膜，青年，胸腺

瘤，眼外肌无力晨轻暮重（重症肌无

力、躯体、谵妄），胆碱酯酶抑制剂

有效。

变窄及椎旁寒性脓肿阴影等典型改变。

脊髓压迫症：：①根痛期：神经根痛及

脊膜刺激症状。②脊髓部分受压期：

表现脊髓半切综合征。③完全受压期：

出现脊髓完全横贯性损害。3.髓内、

髓外硬膜内、髓外硬膜外的定位诊断：

（1）髓内病变：根痛少见，症状常为

双侧性。感觉障碍自病变节段开始呈

下行性发展（呈离心性），常为分离性

感觉障碍，有马鞍回避；括约肌功能

障碍出现早且严重。椎管梗阻出现较

晚，常不完全，CSF蛋白含量增加多不

明显。（2）髓外硬膜内病变：神经根

刺激或压迫症状出现早，且持续时间

长，病程进展缓慢。脊髓损害自一侧

开始，由脊髓部分压迫、脊髓半切损

害逐渐发展为横贯性损害。感觉障碍

自足开始呈上行性发展（呈向心性），

括约肌障碍出现较晚，椎管梗阻较早

而完全，CSF蛋白明显增高。MRI可清

晰显示占位性病变部位及大小。（3）

髓外硬膜外病变：可有神经根刺激症

状，但更多见局部脊膜刺激症状。脊

髓压迫性损害症状出现较晚。感觉障

碍亦呈上行性发展（呈向心性），括约

肌障碍出现较晚，CSF蛋白增高不明显。

4.定性诊断：一般髓内或髓外硬膜内

病变以肿瘤最常见。髓外硬膜外压迫

多为椎间盘脱出症；急性压迫多为外

伤、硬膜外脓肿。外伤性硬膜外血肿

症状、体征进展迅速，脓肿常伴有炎

症特征；转移瘤发展较快，根痛及骨

质破坏明显。

第四单元脑血管疾病

左、右颈内动脉和椎动脉。Willis环。

脑血管病分类：缺血和出血。

1.短暂性脑缺血发作：（TIA）是由于

局部脑组织一过性血液供应障碍而引

起局灶性神经功能缺损。症状在24小

时内完全恢复，但可反复发作。临床

表现（颈内动脉系统、椎基底动脉系

统）：1.颈内动脉系统TIA：（1）常见

症状：对侧单肢无力或轻偏瘫。（2）

特征性症状：①眼动脉交叉瘫（病变

侧单眼一过性黑蒙或失明、对侧偏瘫

及感觉障碍）和Homer征交叉瘫（病

变侧Horner征、对侧偏瘫）。②主侧

半球受累可出现失语症。2.椎-基底动

脉系统TIA：（1）常见症状：眩晕、平

衡失调，大多数不伴有耳鸣。（2）特

征性症状：①跌倒发作：下肢突然失

去张力而跌倒，无意识丧失。②短暂

性全面性遗忘症（TGA）：发作时出现

短时间记忆丧失，病人对此有自知力。

③双眼视力障碍发作：引起暂时性皮

质盲。已明确指出不属于TIA的症状

有：（1）不伴有后循环（椎-基底动脉

系）障碍其他体征的意识丧失。（2）

强直性及/或阵挛性痉挛发作。（3）躯

体多处持续进展性症状。（4）闪光暗

点。鉴别：1.部分性癫痫：肢体抽搐，

而非肢体无力。2.梅尼埃病：持续时

间长，眼球震颤。治疗：积极治疗高

血压，一般血压在/90mmHg以下，

糖尿病患者在/85mmHg以下。

2.脑血栓形成：是脑梗死最常见的类

型。是在脑动脉粥样硬化基础上形成

管腔内血栓，造成该动脉区血流中断，

局部脑组织发生缺血缺氧、坏死，而

出现相应的临床症状。脑血栓形成的

发病机制：血栓形成机制（凝血瀑布）；

神经细胞缺血性损伤机制（缺血瀑布）。

缺血性卒中的临床证候：

闭塞血管临床证候

颈内动脉

同侧失明（不定）

大脑中动脉综合征（见

后）

大脑中动脉

（MCA）

（1）对侧轻偏瘫，感

觉缺失（臂、面最重）

（2）表达性失语（优

势半球）或疾病感缺失和

空间定向障碍（非优势半

球）

大脑前动脉对侧轻偏瘫，感觉缺失

批注[sinibo]:髓内浅感觉从上→

下发展，感觉离心蛋白少。

批注[sinibo]:颈内黑蒙失语。椎-

基底跌倒遗忘皮质盲。大脑前小腿感

觉缺失，大脑中面部失语，大脑后偏

盲。（前腿中面后盲）

批注[sinibo]:

尿蛋白＜1g/d，/80mmHg以下

尿蛋白≥1g/d，/75mmHg以下；

糖尿病、尿蛋白＜1g/d，/80mmHg

（ACA）（小腿最重）

大脑后动脉

（PCA）

对侧对称性偏盲或上

象限盲，记忆减退

基底动脉顶

端

双侧失明，记忆缺失

对侧轻偏瘫，感觉缺

失；同侧延髓及小脑征

基底动脉

椎动脉或小

脑后下动脉

（PICA）

小脑上动脉

同侧面部感觉缺失，共

济失调，对侧轻偏瘫，感

觉缺失

步态性共济失调、恶

心、头晕、头痛发展至同

侧半身共济失调，构音障

碍，凝视轻瘫，对侧轻偏

瘫，嗜睡。

美国FDA于年6月推荐静脉内使

用rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活

剂），0.9mg/kg，发病＜3h。3.溶栓适

应症：（1）急性缺血性卒中，无明显

意识障碍（2）NIHSS≤24分（3）发病

3小时以内，CT未显示低密度病灶，

已排除脑出血（4）血压低于

/mmHg（5）年龄18岁以上（6）

知情同意。4.溶栓禁忌症：（1）TIA或

症状轻微的卒中（2）CT发现发现出血、

脑水肿等（3）两次降压治疗后Bp仍

高于/mmHg（4）14日内大手

术或创伤，7日内动脉穿刺，有活动性

出血史（5）正在应用抗凝剂或前48

小时曾用肝素（6）有血液疾病史。老

人脑动脉粥样硬化脑血栓形成；青年

风湿性心瓣膜病大脑中动脉脑栓塞。

3.脑出血：最主要病因是：高血压脑

内小动脉硬化。发病机制：高血压性

脑动脉硬化时可有脑内小动脉透明变

性、纤维素样坏死，形成微动脉瘤，

血压急剧升高时破裂出血。内含含铁

血黄素的黄色液体。脑出血的好发部

位：1）血管：脑动脉深穿支，最常见

者：大脑中动脉深穿支——豆纹动脉

（2）部位基底节区70%。壳核出血——

内囊外侧型出血：最常见，占50～60%，

典型有“三偏征”，优势半球可有失

语，严重可有脑疝形成、去大脑强直、

中枢性高温、上消化道出血。丘脑出

血——内囊内侧型出血：占出血10%，

偏身感觉障碍，向外压迫内囊可致

“三偏”，出血大可破入脑室或压迫

脑干，病人可昏迷或死亡。桥脑出血：

占脑出血10%，突发昏迷，针尖样瞳孔，

四肢瘫痪，生命体征改变：中枢性高

热，呼吸不规则，预后很差：多在48

小时内死亡。

4.蛛网膜下腔出血：SAH其特点是：死

亡率最高、致残率最低，有较高的临

床治疗价值。人脑的表面，有三层被

膜，即硬脑膜、蛛网膜与软脑膜。蛛

网膜是一层极其菲薄的膜，因上面布

满网状的血管而得名。蛛网膜与软脑

膜之间的间隙称蛛网膜下腔。脑内的

血管破裂出血后血液流入蛛网膜下腔，

称为蛛网膜下腔出血。颅内动脉瘤：

以动脉瘤的位置分为：颈内A系占85%，

椎基A系占15%。发病前多有明显诱因。

确诊为SAH前nd-nw有明显的或非寻

常的严重头痛-预警性头痛。实验室检

查：1.腰穿：首要的原则是，从出现

头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要6h，

最好在12h后进行。2.DSA（脑血管

造影）是检测动脉瘤的金标准（2天＜

出血＜2周血管容易痉挛禁止造影）。

诊断：突然发病，有剧烈头痛、恶心、

呕吐和脑膜刺激征阳性的患者，无局

灶性神经缺损体征，伴或不伴有意识

障碍，可诊断本病；如CSF呈均匀一

致血性，压力增高，眼底检查发现玻

璃体膜下出血则可临床确诊。二）手

术治疗：蛛网膜下腔出血的并发症：

1.再出血2.血管痉挛3.脑积水。

第五单元帕金森病

帕金森病（PD）又名震颤麻痹，是中

老年人常见的神经系统变性疾病，以

黑质多巴胺（DA）能神经元变性和形

成路易小体为特征。临床上以静止性

震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态

批注[sinibo]:抗凝华法令只对心

源性的栓塞

批注[sinibo]:脑出血：血管中动

脉，部位基底节。囊外三偏伴失语（外

语），囊内三偏伴感觉，〖桥脑昏迷四

肢瘫，针尖瞳孔，中枢性高热48h内

死亡。〗

颈内黑蒙失语，大脑中面部失语，囊

外三偏伴失语。（颈内囊外大脑中）

批注[sinibo]:蛛网膜下腔出血：

动脉瘤，预警性头痛，脑膜刺激征，

玻璃体膜下出血。

异常为主要表现。1.震颤：典型表现

是静止性震颤，拇指与屈曲的示指间

呈“搓丸样”动作。2.肌强直：“铅

管样强直”；部分患者因伴有震颤而

“齿轮样强直”。与锥体束损害出现

的“折刀样强直”不同。3.运动迟缓：

呈现“面具脸”“写字过小征”。4.

姿势步态异常：“慌张步态”。治疗

PD的其目的是恢复纹状体DA和ACh两

大递质系统的平衡，包括应用抗胆碱

能药和多种改善DA递质功能药物；应

遵循的原则是：从小剂量开始，缓慢

递增，尽量以较小剂量取得较满意疗

效。

第六单元癫痫：

癫痫：不是一个特定的疾病，而是

一组慢性临床综合征，以在长期病程

中有反复发作的神经元异常放电所致

的暂时性脑功能障碍为特征。脑不同

部位的神经元群放电，在临床上表现

不同，可表现为运动、感觉、意识、

行为、植物神经等不同病征，或兼有

之。临床表现（部分性发作、全身性

发作、癫痫持续状态）：1.全身性发作：

以全身抽搐及意识丧失为特征。2.部

分性发作：以局部发作性症状为特征，

局限性发作如不扩展为大发作，则无

意识障碍。（1）局限性运动性发作：

在抽搐的部位遗有暂时性瘫痪（称

Todd氏麻痹）。（2）局限性感觉性发作：

表现为发作性的局部感觉异常。3.癫

持续状态：在一次癫发作后意识尚未

恢复而又连续多次发作或一次发作时

间超过30分钟。癫持续状态：迅速控

制抽搐：安定控制后减轻脑水肿和对

症支持治疗。换药必须交替1周。

第七单元偏头痛：

偏头痛：大多数偏头痛多在儿童和青

年期。1.有先兆的偏头痛又称典型偏

头痛。1）前驱期：精神症状。2）先

兆期：最常见为视觉先兆，如闪光。3）

头痛期：多为一侧眶后或额颞部搏动

性头痛或钻痛，常伴有恶心、呕吐、

睡眠后减轻。4）头痛后期：有疲劳。

2.无先兆的偏头痛又称普通型偏头痛：

是偏头痛最常见的类型80%。常为双侧

颞部及眶周搏动性疼痛，头痛持续时

可伴有颈肌收缩。中-重度头痛：首选

曲普坦类药物。

第八单元神经－肌肉接头与肌肉疾

病

重症肌无力：是一种主要累及神经-肌

接头部位的自身免疫性疾病。临床主要特征是活动后易于疲劳的骨骼肌无力，休息或胆碱酯酶抑制剂可改善症状。病理学变化为神经肌肉接头处突触后膜变平坦、皱褶减少、乙酰胆碱受体数量减少。很多患者合并有胸腺瘤。青壮年多发女性。通常晨轻暮重，眼外肌最易累及。临床上把危象分为三类：①肌无力性危象（新斯的明不足性危象）；②胆碱能危象（新斯的明过量性危象）；③反拗性危象（新斯的明缺乏敏感性危象）。临床上诊断依据：

（1）以活动后加重、休息后减轻、晨轻暮重的骨骼肌无力；（2）药理学表现为胆碱酯酶抑制剂治疗有效；（6）需除外其他疾病。1.药物治疗：抗胆碱酯酶药物为首选。2.放射治疗：不论有无胸腺瘤均可采用，尤其适宜于体弱年老或恶性胸腺瘤患者。3.胸腺

切除术4.血浆交换适用于病情危重、尤其于胸腺摘除前和长期应用肾上腺皮质激素副作用较大、或想做胸腺摘除而需停用此皮质激素者。5.预防：抗生素中除青霉素外其他均可诱发危象。周期性麻痹：是以周期性反复发作的骨骼肌短暂性松弛瘫痪为特征的一组疾病，按照发作时血清钾浓度可分为低血钾型、高血钾型和正常血钾型。低钾型临床表现主要为突发躯干和四肢瘫痪，腱反射减弱。高钾型伴有肌强直，血钾高。正常钾型发作时血钾正常，出现以肌无力为主的症状。