病例介绍

患者为女性，60岁。曾因头、颈部鳞状细胞癌接受半下颌切除术、上颌骨切除术及术后化疗和放疗，并发生了继发性食管狭窄。为此，患者又接受了食管上段放置大直径（中间部分为20mm，两端的喇叭口为26mm）全覆膜自扩张金属支架（镍钛-S食管覆膜支架）和经皮内镜下胃造瘘术（PEG）置管治疗。

食管支架放置近一年后，患者因为虚弱、胃造瘘管内有暗红色并逐渐转为鲜红色的血液流出而就诊。检查显示其血红蛋白为10.3g/dl，血压稳定。

由于患者下咽部被易碎的肉芽组织阻塞，所以无法经口腔进行内镜检查。而通过PEG管逆行进入食管的鼻镜检查，显示其存在食管渗血。

随后，患者因为低血压、急性失血性贫血和意识障碍而转入ICU。但其复苏后所进行的血管造影检查，没能发现腹腔干、胃左动脉或主动脉弓部位存在出血灶。患者返回ICU后，出血仍在继续，虽经多次输血，其血红蛋白还是降至了4.4g/dl。

而包括了颈动脉循环的再次血管造影显示，患者右颈总动脉上1/3部位存在一个有渗漏的假性动脉瘤（图1和图2）。在放置了颈动脉支架后，渗血得以控制（图3）。考虑到紧邻食管支架部位颈动脉血流的高度不确定性，计划将右颈总动脉牺牲作为其最终治疗方法。

图1显示食管支架侵蚀到右颈总动脉，造成血液外渗

图2颈部CT扫描图像，显示食管支架紧邻右侧颈总动脉

图3显示置入支架后的右颈总动脉

脑灌注显像检查显示，在右侧颈总动脉暂时性球囊闭塞试验期间，其右前额和额顶区的灌注只有轻、中度减少。随后，患者成功接受了弹簧圈栓塞式右侧颈总动脉牺牲手术（图4），且没有出现即刻或远期神经系统后遗症。在其后的随访中，患者拒绝移除食管支架，并决定继续使用胃造瘘管进食。

图4显示经弹簧圈栓塞后的右颈总动脉

讨论尽管食管支架置入术似乎有很多好处，但也存在一些迟发性并发症，包括支架移位、颈动脉出血、食管穿孔、食管-呼吸系统瘘、颈动脉-食管瘘，以及支架闭塞等。其中，出血和穿孔，分别见于约3.9%和0.8%的病人。在食管支架相关瘘道中，食管-呼吸系统瘘较颈动脉-食管瘘更为常见。瘘道可在支架放置1周后的任何时间形成。如本例患者所示，当相关患者出现有血流动力学意义的不明原因出血时，应考虑颈动脉-食管瘘的可能。和本例患者一样，瘘道相关并发症在接受化疗和前期放疗的患者中有所增加。据报告，颈总动脉牺牲疗法可以成功治疗颈动脉-食管瘘，以防止其进一步的出血事件。颈动脉牺牲可通过弹簧圈栓塞、堵闭器装置、或手术结扎来实现。本例患者揭示了一个少见且易被忽视的出血来源。其最初表现似乎只是一个简单的上消化道出血，但后来被证明是颈动脉-食管瘘。这提示人们，及时识别这类瘘管，对于患者的治疗非常关键。