七、脑出血

脑出血是指血液由破裂的血管直接进入脑组织中。

高血压动脉硬化是脑出血最常见的病因，脑内小动脉畸形，脑动脉瘤、脑动脉炎、某些有出血倾向的血液病均可致本病。

本病多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病。发病突然。多表现为突然头痛、头晕、恶心、呕吐、失语、意识障碍、大小便失禁，严重者昏迷。血压多增高可达/mmHg以上。神经系统体症取决于血肿的部位和大小。基底节区和内囊出血表现三偏征。脑桥出血，昏迷较深，高烧，瞳孔针尖大小，四肢肌张力增强，交叉瘫痪或四肢瘫，双侧病理征阳性，死亡率高。小脑出血取决于出血量的多少，出血量大、速度快，病人可迅速出现呼吸、循环中枢受压，立即产生昏迷甚至死亡；出血量少可表现眩晕、眼球震颤、共济失调，类似占位性病变。

1．保持安静，卧床休息。

2．积极抗脑水肿，降低颅压。

3．一般不使用降压药。

4．应将头抬高30°，注意保持呼吸道通畅。

5．一旦病情稳定，即应进行运动康复治疗。

（一）治疗机理

1．高压氧可减轻脑水肿，迅速降低颅内压。

2．高压氧可快速提高脑组织的氧含量及氧贮量，减少脑细胞的变性坏死。

3．高压氧下可增加脑组织毛细血管氧弥散距离，可弥补因脑水肿使毛细血管距离加大而出现的缺氧区域。

4．高压氧下可增加血肿周围（缺血半暗影区）的受损细胞供氧，加速受损细胞恢复。

5．高压氧可以加速血肿的清除，加速胶原纤维、毛细血管的再生，加速病灶的修复。

6．高压氧下可增加椎-基底动脉血流量，可提高网状激活系统和脑干的氧分压，加速意识清醒，从而维持生命机能的正常活动。

7．高压氧提高超氧化物歧化酶（SOD）等含量。加强清除自由基和抗氧化的能力，减少再灌注损伤。

8．高压氧下可抑制细菌生长，有利于对继发感染的控制。

（二）治疗指征

1．有轻度意识障碍者。

2．发病在6小时以上及次日颅脑CT显示血肿不见增大者。

3．试验性高压氧治疗1～2次后症状未加重及CT显示脑血肿未见增大者。

4．脑血肿清除后的患者，只要病情稳定，无感染及新鲜出血征兆者，也应尽早实施高压氧治疗。

（三）治疗禁忌证

1．已经发生脑疝、生命体征极不稳定者。

2．病人躁动、抽搐不能配合吸氧治疗者。

3．脑内出血尚未控制者。

4．有肺大泡及严重肺气肿，进舱有发生气胸可能者。

5．血压过高超过/mmHg者。

（四）治疗时机日本山口和郝鸣政主张出血6小时后病情稳定，症状、体征不继续加重，即可试行高压氧治疗，出舱后观察24小时，症状、体征不加重，颅脑CT证实脑血肿未增大可继续治疗。国内多数人主张出血后静止1～2周后开始高压氧治疗。

（五）治疗方法急性期危重患者应尽量用多人舱，治疗压力为0.2～0.25MPa，吸氧时间为60～80min,10次为一疗程，治疗一般以2～3个疗程较好。

（六）注意事项

1．应强调综合治疗，特别是常规治疗和护理，为高压氧治疗创造条件。

2．降低颅内压力仍应以脱水药物为主，在行高压氧治疗时只能减少脱水药物次数，不能完全停用。

3．脑出血急性期应密切注意生命体征变化，同时应备抢救设施及药物于舱内。

（七）治疗效果郝鸣政统计国内脑血管病的高压氧治疗60余篇，其中脑出血例经高压氧治疗，治愈率17.6%，显效率32.4%，有效率41.5%，无效率8.5%，总有效率91.5%。田必孔等报道脑出血30例进行高压氧治疗，痊愈3例，显效9例，有效率18例，总有效率%。

八、血管性痴呆

血管性痴呆(VD)系指由于脑血管循环障碍所致全脑或局部脑缺血引起的脑功能降低综合征，以痴呆为主要临床相的疾病名称。

1.血管性痴呆患者影像学表现以大脑皮质下及白质的多发梗死灶多见。

2.血管性痴呆后脑血流灌注普遍低下。

3.白质疏松（LA）改变。

4.脑萎缩与血管性痴呆的严重程度也有密切的关系。

5.一氧化氮过量产生参与血管性痴呆的形成的全过程。

6.氧自由基与血管性痴呆的病因和发病机理存在一定的关系。

7.血液流变学异常与VD发生发展有一定关系。

血管性痴呆尚无特殊药物治疗。

（一）HBO治疗机制

⒈高压氧可增加血氧含量，提高血氧分压，加大血氧弥散距离，改善脑组织病变部位血液供给。

⒉高压氧可减低血液粘度，改善微循环。临床发现高压氧能降低红细胞比积，增加红细胞的柔顺性，减少红细胞、血小板的聚集性,使血粘度降低。

⒊高压氧可恢复“缺血半影区”功能，促进神经组织的恢复与再生。

⒋高压氧可减轻缺血再灌流脑损伤，减少自由基的损伤。

⒌高压氧可改善痴呆患者智力、记忆力及精神状态。

⒍高压氧可调节NO的分泌。

（二）高压氧治疗的方法与疗效彭昌鼎的研究中高压氧治疗方法是：压力为0.2MPa，每次min，15次为一疗程，共两个疗程。治疗组有效率为60%，对照组仅为33.3%。陈春富的研究中高压氧治疗方法是：压力为0.2MPa，每次时间min,12次为一疗程，共四个疗程。其疗效高压氧治疗组有效率为91.4%，而对照组为14.3%。

九、病毒性脑炎

各种病毒侵犯脑实质而引起的炎症称病毒性脑炎。

（一）呈急性或亚急性起病，病前常有呼吸道或消化道感染史。

（二）弥漫性脑实质损害的症状和特征

1．意识障碍

2．精神症状

3．常有局部性或全身性癫痫发作

4．广泛或局灶性脑损害征

5．大多数病人有异常出汗及植物神经功能紊乱症状。

6．可有颅内压增高及脑膜刺激征阳性。

（三）实验室检查可发现血及脑脊液有炎性改变，周围血象中白细胞轻度增高，以中性粒细胞为主。脑电图呈弥漫性高波幅慢波，以额、颞部显著。CT检查可见低密度弥漫病灶，晚期可有脑萎缩现象。

（四）排除脑部其它病变，如颅内血肿及中毒性脑病等。

1.降温

2.控制抽搐

3.降低颅内压

4.肾上腺皮质激素

5.神经营养药

6.抗病毒治疗

（一）治疗原理

1．增加病损区的氧供和促进脑细胞代谢。

2．高压氧下椎动脉血流增加，脑干网状激活系统氧含量增加，促进昏迷苏醒，有利于生命机能活动的维持。

3．高压氧能降低颅内压，从而有利于阻断颅高压危象与脑疝形成。

4．促进脑功能恢复，脑电波的慢波减少。

（二）疗效见下表。

高压氧治疗病毒性脑炎疗效统计

（三）注意事项

1．体温过高者，应采取适当降温措施后再予以高压氧治疗。

2．高压氧治疗应及早进行。

3．伴有脑水肿者，减压时要注意颅内压“反跳”现象，减压速度宜缓慢，并加用脱水剂。

十、老年性痴呆

痴呆是意识清醒的人出现全面认知障碍的一种临床综合征。

老年性痴呆的病因目前尚未清楚，但与下列病变有关：

1.变性疾病;2.脑血管疾病;3.颅内占位性病变;4.脑积水;5.中毒;6.感染;7.营养障碍;8.代谢障碍.

1.记忆力障碍

2.定向力障碍

3.计算力障碍

4.判断力、理解力明显下降

5.情感变化异常

6.行为异常

7.认知障碍

在无意识障碍的情况下，在记忆、语言、视空间技能、情感或人格和认知等5项心理活动中，有记忆和认知功能障碍，和另3项中至少1项缺损，且影响社会活动者可确诊。

1.脑功能及代谢调节药物

2.类胆碱能药

3.抗精神病药物

4.老年性痴呆是一种慢性渐进性疾病，应采取综合治疗。

（一）治疗原理

1．高压氧治疗提高血氧含量，改善脑组织的缺氧状态，脑组织获得较多的氧及能量，从而有效地改善脑功能。

2．高压氧可促进成纤维细胞的活动分裂，促进胶原纤维的形成，加速毛细血管再生和侧枝循环建立，改善脑供血状态。

3．高压氧使红细胞的变形性增强，血小板的聚集率下降，改善微循环功能。

（二）治疗方法一般应用0.15～0.2MPa较好。高压氧治疗每日1次，吸氧90min，10次为1疗程。一般需3个疗程以上。

（三）疗效上海二医大用高压氧治疗20例老年性痴呆病人，于0.2MPa氧压下吸氧80min，每日1次，共2～4周。总智商值增加，从而有效地改善了痴呆症状;医院治疗老年性痴呆60例，智力商数及记忆商数及认知功能均有不同程度提高，有效率高压氧组86.67%，而对照组为63.33%。

（四）注意事项

1．严格高压氧治疗的适应证，防止并发症发生。

2．治疗压力在0.15～0.2MPa，操作时保持压力平稳。

3．向患者交待治疗方法及解除恐惧心理。

4．舱内外准备必要的急救药品及器械。

十一、持续性植物状态

“植物状态”又称植物生存，是“过着一种仅仅是躯体生存，而缺乏智能或社交活动的生活”。植物状态的病人已失去正常人的某些生理功能，如感觉、运动、言语、思维、情感等功能，而仅仅保留着一些植物所具有的功能，如呼吸、新陈代谢等生长和发育的功能。

植物状态持续一段时间后成为持续性植物状态(PVS)，是一种特殊形式的意识障碍，又称睁眼昏迷，病人对自我和环境完全没有意识，但伴有睡眠周期的改变，仍保留着生长和发育能力。PVS美国和中国都规定为植物状态持续1个月以上，日本主张为持续1个月以上。

大致分为以下三类

1.创伤性脑损伤：如脑外伤、产伤所效。

2.非创伤性脑损伤：如缺血、缺氧性脑病，感染，中毒性脑病，以及肿瘤等。

3.代谢与畸形所致脑损伤。

1.认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；

2.能自动睁眼或刺激下睁眼；

3.有睡眠—醒觉周期；

4.可有无目的性眼球跟踪运动；

5.不能理解和表达语言；

6.保持自主呼吸和血压；

7.丘脑下部及脑干功能基本保存；

8.上述7条持续一个月以上。

大多数持续性植物状态的病人是由脑外伤所致，而外伤昏迷时间的长短与脑外伤轻重及损伤的范围密切相关。而且这些因素还决定着病人的治疗效果。若经过多方面的治疗，药物治疗防止感染、高压氧治疗、护理，加强肢体功能的锻炼，尤其是至亲的关怀和言语、音乐等的启发，病人是可以苏醒的。

（一）常规治疗

1.病因治疗。

2.药物治疗：脑活素、辅酶A、ATP等。

3.物理疗法：针炙、推拿、理疗等。

4.防治感染。

5.支持疗法：鼻饲、输液等。

（二）高压氧治疗

1.治疗原理

(1)提高血氧分压，增加血氧含量，加大氧弥散范围，使部分可逆状态的受损脑细胞恢复。

(2)增加血氧供应，改善组织代谢，降低血液粘度，改善脑部微循环，改善脑水肿，降低颅内压。

（3）促使轴索发生新的侧支，建立新的轴突联系。（4）激活上升性网状激活系统。2.治疗方法国内一般取0.25MPa氧压进行治疗，每天治疗1～2次，10～20次为一个疗程，总疗根据病情决定，一般多在50次以上。

3.疗效与评价

（1）南京脑复苏研究中心、南京医科大学附一院、湖南医院等用高压氧综合治疗PVS余例，有效率在80%左右。

（2）PVS不是不治之症，应积极治疗。

（3）PVS应采取以高压氧为主，结合药物、理疗、中医等的综合措施。

（4）高压氧治疗应及早进行，并坚持足够长的疗程。

附：持续性植物状态疗效评分量表

（一）是否脱离植物状态

1.植物状态完全不能执行指令或无语言（失语除外）

2.初步脱离植物状态能执行简单指令或简单对答.

3.脱离植物状态能执行较复杂指令或能对答.

（二）其它功能疗效评分（见下表）。表格中4项临床表现评分与2项客观检查评分之和计算，评分为0～12分。

其它功能疗效评分表

文章作者彭峥嵘医院

图文整理陌陌石大一附院高压氧