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点击[野小君]，交个新朋友《我的白大褂》记录片中，24岁女孩小蔡中风的故事，让人感慨。小蔡在深圳做销售，习惯熬夜。某天早上醒来，她突然发现自己左侧身体失去知觉，于是被紧医院急诊科。中风，也称脑卒中，这种60岁以上的老年人才容易得的病，小蔡年纪轻轻就患上了，医生都觉得不可思议。而且，医生在给她做检查时，又发现她脑袋右侧有个动脉瘤，一旦破裂会有生命危险，就给小蔡下了病危通知书。这时，她终于绷不住了，一直掩面哭，看得让人心痛。庆幸的是，经过手术治疗后，小蔡恢复良好很快出院。假如这个纪录片里的小蔡，买了50万或万保额的重疾险，她的中风和脑动脉瘤能得到赔付吗？想知道答案，我们得说说重疾险的三种赔付标准。01确诊即赔这是情况最多的一种。想必很多人认可：我们对健康的担忧，大多来自对癌症的恐惧。确实，在重疾险理赔中，恶性肿瘤（绝大部分癌症）是确诊即赔的，以此弥补用户因患癌症，有可能给家庭带来的收入损失。重疾险合同里，对恶性肿瘤的定义，大陆地区所有公司都一样。即便在恶性肿瘤—重度的定义里，剔除了几种，但主要是因为这几种疾病程度比较轻，即便发生，也不会对个人或家庭造成重大收入损失。就比如，原位癌的花费，大概需要1万～4万，属于大部分人自己能承担的范畴。但很多保险公司依然将原位癌之类的疾病，纳入轻症范围：一旦疾病发生，就能按照保额的20%～30%进行轻症理赔。像开头小蔡的脑肿瘤，就属于轻症范围。在她被CT、MRI等检查确诊为脑肿瘤，并接受了手术或放射治疗后，就能拿到一笔理赔款。▲比如某家保司产品条款中，脑动脉瘤属于轻症也有人担心，只有癌症是确诊即赔，但这么多种疾病，怎么能知道自己能不能得到理赔呢？其实，疾病种类虽多，但过往理赔中，赔付比例95%以上的，集中在28种高发重症。▼如下图其中6种核心高发的理赔，又占到了90%以上。这6种分别为：恶性肿瘤——重度、较重急性心肌梗死、严重脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥手术或冠状动脉旁路移植术、严重慢性肾衰竭。基于此，银保监会规定，6种核心高发各家重疾险产品必须包含。剩下22种高发重症，各家一般也会包含，且疾病定义基本保持一致。▲摘取自《重大疾病保险的疾病定义使用规范》所以，不用关心保险合同条款，到底保多少种疾病，只要包含高发重疾，就行。而且，绝大部分癌症都是确诊即赔！02实施特定手术的赔付这其中被讨论较多的，就是冠状动脉搭桥手术。看到一则故事：年12月，杨某为自己投保了一份30万保额的重疾险。年10月，医院确诊罹患严重的冠心病，医院基于病情需要，为杨某实施了冠状动脉搭桥手术。术后，杨某向保险公司申请理赔，并顺利得到%的理赔款30万。另一则故事：年，刘某为自己投保了一份5万保额的重疾险。结果，在年4月，他被确诊罹患冠心病。医院随即采用冠状动脉介入手术为刘某医治。手术后，刘某向保险公司申请理赔，保险公司经过审核，认为冠状动脉介入手术属于该重疾险合同条款内的轻症，按照轻症的条款，赔付给刘某20%，也就是1万元。治疗冠心病的手术，一般有3种：程度比较轻的，用冠状动脉介入手术，可以简单理解为往堵塞的血管里放支架，保持血液畅通；▲图片来源于网络程度比较重的，就需要开胸做冠状动脉搭桥手术：用患者身体的一些血管，跨过冠状动脉狭窄地方，让远端有足够的血，到达缺血部位。可以理解为大桥堵了，搭建个二桥、三桥过去。随着医疗进步，也有一种微创冠状动脉搭桥手术，可以达到相同治疗目的，算是小开胸，对患者伤害更小。一些比较早的合同条款，规定了理赔“冠状动脉搭桥手术”，但随着医学进步，对于临床中采用的新手术“微创冠状动脉搭桥手术”，很多保险公司也会理赔。所以，我们要相信医学在进步，保险理赔也跟着医学一起进步。03达到特定状态赔付年3月某一天，35岁的陈先生突然感觉腿发软，挣扎一番后，越来越站不住，只能瘫坐在地上，想喊家里人帮忙，却连话都说不清楚了。家人看到后慌了，颤抖着拨打，医院。结果，陈先生被诊断为脑中风。因病情严重，入院第四天，医院继续治疗。后续虽然因为就诊及时保住了性命，但由于恢复欠佳，陈先生左侧肢体偏瘫，生活无法自理，天后，这种状况依然没有得到改善。这时，家人想起他几年前买过一份50万保额的重疾险，于是找到保司进行理赔，没过几天，就顺利收到50万理赔款。为什么陈先生的理赔如此顺利？因为他的症状，完全符合严重脑中风后遗症理赔条款：有一类疾病，比如瘫痪、严重脑损伤、语言能力丧失等，就是在达到特定状态后进行理赔。为什么要做这样的规定呢？因为有些疾病在确诊或治疗一段时间后，病人的病情会比较稳定，进入后遗症期，此时对病情做判断，会较为精准。前文的小蔡，虽然也是脑中风，但因为恢复良好，不符合重疾险的理赔条件。所以这一项重症，保险公司就不进行理赔了。但换个角度想，健健康康，不就是每个人最希望看到的吗？04为什么赔付条款会有限制？前文我们分享了重大疾病的三种理赔标准。有人可能问：为什么赔付条款会有限制？一方面，从保险本身的角度看，它毕竟保障的是人的健康和生命，必然涉及医学复杂术语和复杂案例。加上，疾病本身也很复杂。所以只能一事一议。另一方面，脱离保险的角度看保险：如果一件事本身没有门槛或门槛很低，是不是真的就好？保险本质上是个商业行为，用户通过保险把风险集中转移给保险公司。怎么把钱给到真正需要的人，是保险公司需要考虑的问题，这也是它们设置理赔标准的意义。比如，两个人同样买了万保额，也都发生了中风：一个人情况轻微，一周后康复就开着跑车去喝酒；另一个人治疗后1年内还需要人照顾治疗。他们两个人谁更需要这万？显然是后者。如果我们一生病，保司就得赔，50万、万、万……大概率上保司的赔付费用会增加不少。为了保障公司正常运转，保司就需要更多保费收入。那这些钱会从哪里出呢？所有的投保人身上！保司会通过涨价方式，覆盖掉不断增加的理赔费用。最终受害的会是谁？所有想要通过保险获得保障，弥补收入损失的各位！所以，要理性看待保险公司的商业逻辑和赔付标准。至于将风险转移还是自留，是个人选择。只要自己能承担得起，就好。同时，作为保险从业者，一开始把条款责任客观分析清楚，真正做到严谨细致敬畏专业，也是我们义不容辞的责任。 作者简介 你点的每个「在看」，我都认真当成了喜欢！野小君谢谢您的支持
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