三十二、心腰变直延长，左心室弓变短而圆隆是慢性缩窄性心包炎的一个特征吗？慢性缩窄性心包炎病例大多数都有其特征性的X线征象：心影增大或无明显增大，各弧段间的正常分界不明确。心脏的搏动减弱或消失等等。如X线片上发现这些征象，再结合临床表现，诊断不困难。但有时缩窄性心包炎的表现比较特殊，如不认识可误诊为二尖瓣狭窄、心包囊肿、纵隔肿瘤等。根据我们观察，其中有些病例具有以下特点：（1）心脏呈二尖瓣型：心横径不大，心血管影的左缘呈三或四个弧段。与正常影像的不同点是心腰较长并且平直，左心室弓变短而圆隆。手术证实，这种改变是因增厚的心包厚薄不均，覆盖左心室部分的心包较其余部分薄，因而使心脏在该处较凸出。（2）心腰搏动减弱，而较凸出的左心室部搏动增强。（3）肺纹理无明显改变。这样的病人可无明确临床症状，甚至心导管检查也正常。也有的有心脏压迫症状，可有心慌、气短、下肢浮肿的主诉，检查可发现肝大、静脉压升高……。我们认为，上述X线特点是诊断缩窄性心包炎的可靠征象，如认识这些特点可能减少误诊。三十三、心包积液与心肌病在X线上如何鉴别？心包积液与心肌病是由各种不同原因引起的两种病理性变化，在临床与X线片上均可表现为心影增大。这两种病理变化可以单独存在，也可以同时存在。用作鉴别的X线征象在文献上和书本上都有介绍，有的X线征象对鉴别诊断比较可靠，有的仅有参考价值，现列表说明。心包积液与心肌病的X线鉴别要点————————————————————————————————————————————— 　　 　　 　　 　　心包积液 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　心肌病————————————————————————————————————————————比较 　　1.心脏向两侧增大，左右比较对称，外形 　　心脏向两侧增大，一般不对称，以左侧增大明显可靠 　　呈现烧瓶状，大量积液时几乎呈球形的Ｘ 　　2.心脏两侧同大血管的交界点消失，表现 　　心脏两侧与大血管的交界点保持正常，能分清左线征 　　为心腰变宽，降主动脉从后越过左心缘时 　　心室与肺动脉段象 　　　与心缘形成的角消失 　　 　　3.透视或记波摄影可见心搏明显减弱甚至 　　心搏减弱，但很少消失或仅有部分消失。一般主 　　 　　消失。而主动脉弓搏动不减弱或减弱的程 　　动脉弓搏动减弱程度与心搏一致 　　 　　度不显著 　　 　　4.短期内追随检查时心脏明显增大或缩小 　　　短期内心影大小变化不大—————————————————————————————————————————————有参 　　5.用手触知的心搏位于心影之内 　　 　　 　　　无此现象考意 　　6.从立位转到卧位时，心底显著增宽 　　 　　　改变体位时，一般只能见到正常范围以内的心脏义的 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　　外形改变Ｘ线 　　7.卧位透视时永远是下垂部的搏动减弱或消 　　左、右卧位透视时，各部位搏动强弱不随体位改征象 　　失 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　变 　　 　　8.肺门阴影及肺纹理不增强，但在合并心力 　　肺部常有淤血现象 　　 　　衰竭时，肺部有淤血现象 　　 　　9.可以有腔静脉扩张 　　 　　 　　 　　 　　 　　上腔静脉多不扩张（除非有右心衰竭时）—————————————————————————————————————————————三十四、心肌病变的记波摄影有什么特点？心脏记波摄影可用于鉴别心肌病变和心包炎（积液或缩窄）。心肌病变在记波摄影片上表现为：①波数异常（增多或减少）；②波幅异常（增多或变小）；③波形异常（舒张段变短或变形）。常见的X线征象是波数多、波幅小及舒张段短，这些改变可见于全心，也可见于左心室之一部。在分析记波摄影片时应注意以下几点：（1）应把记波片表现与胸部平片、透视所见结合起来。只有把心影大小、形状、搏动及各房室增大等情况与记波摄影所见结合起来，才能更好地发挥记波摄影的作用。（2）左心室的搏动分递减型及递增型，注意不要把递减型搏动时心尖部较小的波型误认为搏动减弱。（3）注意不要把呼吸形成的波型误认为心脏的波型，前者的形状不具有典型的心房、心室波特征。三十五、主动脉弓影较小对于诊断有何意义？不少类型的心脏病都能引起主动脉弓影变小。出现这种现象的原因可能为：①流经主动脉的血量减少、主动脉管径变细；②心脏明显增大，肺动脉段显著膨隆和心脏左旋，使主动脉弓影像相对地显小。主动脉弓影一般位于第一肋间内带，约占一个肋间的宽度。若主动脉弓影所占的范围不到一个肋间，主动脉弓不明显，则给人们以主动脉弓小的印象。在心脏病当中引起主动脉弓影显小的疾病比引起主动脉弓增大的疾病还多，如房间隔缺损、室间隔缺损、Lutembacher氏综合征、Eisenmenger氏综合征、二尖瓣狭窄、肺心病等。在判断主动脉弓影是否较小时，必须注意体位。略右前斜也可使主动脉弓影显小，切不可当成病变。同时还必须注意肺纹理是否增强。三十六、心腰改变对于心脏病的诊断有何价值？关于心腰的定义，各著者的说法略有差异。有人认为左心缘相反搏动点及其相邻的上下部分为心腰部，也有人认为心腰部即为肺动脉段。我们这里所讲的心腰部是指左心缘主动脉弓与左心室弓之间的部分。心腰部改变可分膨隆及凹陷。引起心腰膨隆的原因是肺动脉扩大和左房增大，其中以肺动脉扩大更为多见。心腰膨隆见于肺心病、二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎、动脉导管未闭、间隔缺损、Eisenmenger氏综合征等症。分析心腰异常时要区分是上部异常还是下部异常，靠上部膨隆为肺动脉扩大，靠下部膨隆为左房扩大。心腰凹陷见于法乐氏四联症、高血压性心脏病、梅毒性心脏病等，其产生原因为肺动脉狭窄或左室扩大。分析心腰时还应重视肺纹理。心腰平直或膨隆多有纹理增强，而法乐氏四联症、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病引起的心腰凹陷肺纹理多正常或稀少。三十七、突然剧烈胸疼并向肩、臂、背放散的病人进行胸腹部X线检查应注意观察什么？主诉突然剧烈胸疼并向肩、臂、背放射可见于心肌梗塞，心绞痛，这是大脚比较熟悉的。此时进行胸部X线检查，结果可以正常，也可以有左心室增大。除此之外还可见于哪些疾病呢？比较常见的有急性心包炎、夹层动脉瘤、肺梗塞、肺栓塞以及气胸、胆石症、胰腺炎、横膈疾病等。X线检查对于这些疾病的鉴别是不可缺少的。即使X线检查结果正常，也有临床意义。进行X线检查时以下几项应着重观察、分析：（1）心影是否增大：心包积液可引起心影增大，不过只有当积液超过ml时才能引起心影的明显变化。（2）主动脉影有无异常：主动脉延长弯曲增宽可见于夹层动脉瘤。夹层动脉瘤是因血管壁破裂而在大动脉的中层形成血中，多发生在升主动脉至左锁骨下动脉起始部。范围也可更大。（3）肺部有无异常：肺梗赛时在肺内可出现异常阴影。肺栓塞时在X线上可见栓塞血管所属部位血管影变细、透明度增加。而自发性气胸在肺野外带出现无纹理区。（4）腹部：应该提起注意的是不能忽视对腹部的观察。上述疾病可引起反射性的肠淤张，注意不要把上述疾病引起的腹部反射性肠淤张误认为是患者的主要疾病（腹部疾病）。这类病人往往病情较重，检查时要注意病人的一般情况。例如怀疑心肌梗塞时，首先应作心电图而不是先作胸部透视，否则有可能导致病人病情加重甚至突然死亡。三十八、四肢外伤后作动脉造影可发现哪些变化？骨折可伤及大血管，如肱骨髁上骨折可伤及肱动脉，股骨干骨折可伤及腘动脉，肱骨外科颈骨折可伤及腋动脉，锁骨骨折可伤及锁骨下动脉等等。如根据临床症状和体征怀疑伤及大血管时，应行动脉造影。外伤损害血管有以下几种情况：①大血管破裂；②血栓形成；③骨折压迫血管；④动静脉瘘；⑤动脉瘤。血管破裂时动脉造影可见造影剂外溢于血管外。动静脉同时显影为动静脉瘘表现。动静脉限局性突出时为动脉瘤。血栓和骨折压迫所致的血管梗阻在动脉造影片上均可表现为血管影的中断，但血栓形成可表现为动脉影的突然中断，而骨折所致的外压性血管梗阻则可表现为血管影逐渐变细，呈锥形改变。三十九、数字减影血管造影可用于哪些情况？数字减影血管造影（DSA）的图像是由素片图像和造影图像相减构成的。经影像增强、电视摄影系统数字收集和计算机处理而产生图像。近年来，国内已引进了一些数字减影血管造影的设备，并积累了一些临床经验。数字减影血管造影的方法有两种，即静脉法和动脉法。静脉法又分为外围法和中心法。外围法是用带有长12吋（30.5cm），粗1.7mm的细导管穿刺针，经肘前贵要静脉或正中静脉插入，然后注入造影剂。中心法是指经肘或股静脉穿刺后，送入F5或F6（偶用F7）的猪尾型或端孔导管。导管先端放置于右心房中部，然后注入造影剂。动脉法是指经股动脉或肱动脉穿刺后送入F5（少数用F6）导管。根据诊断的不同需要将导管先端置于胸、腹主动脉的某一部分或左心室内，然后注入造影剂。静脉法所采用的造影剂为76%的泛影葡胺，总量一般不超过ml，动脉法一般采用76%的泛影葡胺，其浓度和剂量可以显著降低，常采用1：2~4的稀释液。此法可用于肾功能减低的病例。数字减影血管造影的应用范围相当广泛。主要用于胸、腹主动脉瘤，大动脉炎（累及胸、腹主动脉及其分支），先天性主动缩窄，颈动脉及颅内动脉狭窄、阻塞及其他病变，腹主动脉及髂动脉狭窄、阻塞，心脏及心包疾病，纵隔肿块与主动脉瘤的鉴别、肾动脉狭窄，肺动脉病变及手术后改变等。四十、选择性左心室造影术用于哪些疾病？选择性左心室造影术适用于室间隔缺损、心内膜垫缺损、主-肺动脉间隔缺损、后天性瓣膜病变、心室壁瘤和左心室流出道狭窄等病变。造影时，适用7F或8F猪尾巴导管。这种导管末端卷曲，有端孔和12个侧孔，比较容易通过主动脉口，高压注射时能减少导管的摆动。经主动脉插管，导管先端位于左心室中部。导管通过主动脉口时可引起期外收缩，故应迅速通过主动脉口。造影剂量为40~50ml，注射压力为7~8kg/cm2，流率为18~20ml/s。儿童酌减。取常规正侧位摄片，若观察心室间隔可用左前斜70°，若观察二尖瓣病变可用右前斜30~45°。四十一、选择性右心造影术用于哪些疾病？选择性右心造影包括右心房造影和右心室造影。选择性右心房造影主要用于三尖瓣狭窄、三尖瓣闭锁和三尖瓣下移畸形。选择性右心室造影用于法乐氏四联症、大动脉转位、右心室双出口、艾森曼格综合征等在心室水平右向左分流的畸形，也用于右心室流出道狭窄、肺动脉狭窄和三尖瓣关闭不全等病变。选择性右心造影使用6F、7F或8F导管，导管末端有端孔（或末端封闭）及2或6个侧孔。此种导管在加压注射时使造影剂从不同方向喷出，故注射速度快，导管摆动小。选择性右心房造影时，导管先端置于右心房中部。造影剂用量为40~45ml，注射压力为5~6kg/cm2，流率为15~18ml/s。儿童酌减。一般采用正、侧位投照。选择性右心室造影时导管先端置于右心室中部或流出道，造影剂量为40~60ml，注射压力为6~7kg/cm2，流率为15~20ml/s。儿童相应减少。取正、侧位投照或增用15~20°右前斜位。须注意勿使导管先端触及心壁，以免在高压注药时穿破心肌。四十二、心血管造影常见哪些异常X线征象？心血管造影可显示心脏和大血管内腔的形态、大小、位置、功能和血流方向。造影方法可归纳为三大类，即静脉心血管造影、心腔和大血管造影以及选择性内脏血管造影，根据不同需要选用。与心脏大血管有关的常见异常征象有：（1）早期显影：这是异常分流的X线征象，分流的平面可不相同。主动脉-肺动脉平面的分流见于动脉导管未闭、主-肺动脉间隔缺损；心室平面的分流见于室间隔缺损、法乐氏四联症等，心房平面的分流见于房间隔缺损。（2）延迟显影：这是排血受阻的X线征象，受阻部位可在瓣膜或左、右心室的流出道。右心瓣膜狭窄见于三尖瓣狭窄、Ebstein畸形和肺动脉狭窄，左心瓣膜狭窄见于主动脉瓣狭窄等。瓣膜狭窄可伴有狭窄后扩张。心室流出道的狭窄常与瓣膜狭窄合并存在。（3）逆流：这是瓣膜关闭不全的X线征象，表现为造影剂的逆流，可见于二尖瓣关闭不全、主动脉关闭不全等。（4）房、室腔增大：正常情况下，在前后位片上左右房和左室呈椭圆形，右室呈圆锥状；在侧位片上右房在心影中下方偏后，右室在心影前下放，左房在心影后上方，左室在右室后方，呈尖向下的三角形。当房、室腔增大时，增大的房、室影形状和大小均发生变化。右室增大时有时还可见梁柱影。（5）肺动脉及其分支、主动脉及其分支和冠状动脉的狭窄及扩张。四十三、继发性高血压病人应作哪些X线检查？在临床上鉴别原发性和继发性高血压对于治疗比较重要。对于继发性高血压应作哪些X线检查呢？首先需要分析继发性高血压的原因。继发性高血压可分为：（1）肾性：①肾血管性（肾动脉狭窄）；②肾实质性（急性或慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、妊娠期肾病、肾囊肿、肾结核、肾发育不全、肿瘤）；③肾周围性（肾周围炎、血肿）；④尿路梗阻（上尿路结石、输尿管肿瘤压迫）。（2）内分泌性：Cushing氏综合征、原发醛固酮症、嗜铬细胞瘤。（3）大血管性：大动脉缩窄症、大动脉炎。（4）神经性：颅压升高、脑干损害。针对上述原因，继发性高血压患者需作如下X线检查：（1）腹部平片及静脉肾盂造影：观察肾、输尿管区有无结石、肾影有无增大或缩小、肾影轮廓是否清楚及其他异常改变。（2）腹膜后气造影：观察肾上腺大小和形态。（3）腹主动脉造影：观察肾动脉、腹主动脉有无狭窄。（4）颅骨平片：观察有无颅压增高和蝶鞍改变。（5）CT检查、“B”形超声检查可观察肾实质及肾上腺改变，如大小、形态、密度等。上述各种X线检查对于确定继发性高血压的原因无疑有重要作用，但必须根据临床资料有目的地选用，在鉴别诊断中结合临床和化验也是很重要的。四十四、什么是假性动脉瘤？动脉血管壁因某种原因破裂后可形成局部血肿。当血肿表层的机化形成纤维组织囊壁、并且囊腔与血管相通时称为假性动脉瘤。假性动脉瘤的常见原因有外伤和血管重建术后。此外，胰腺炎、白塞氏综合征、动脉硬化等也可引起假性动脉瘤。假性动脉瘤可以发生在周围血管，也可以发生在胸、腹主动脉等大血管。在临床上常可触及搏动性肿块、闻及血管杂音。经血管造影检查，假性动脉瘤充盈显示的大小与其实际大小可能不符合，因为腔内常有大量的血栓形成。显影的假性动脉瘤可呈圆形或不规则形状。如果假性动脉瘤与血管间的通道被血块堵塞，假性动脉瘤则不显影。当假性动脉瘤显影时，以远的动脉可显影差或不显影此病可合并动静脉瘘。